Prophylaxie post-exposition en réponse à une éclosion d’hépatite A liée à des baies surgelée

Résumé

Contexte : En avril 2016, l'Agence de la santé publique du Canada a reçu des signalements concernant trois cas d'hépatite A acquis localement dans une province, qui ont déclaré avoir consommé des baies surgelées vendues par une même chaîne de magasins. Par la suite, des cas d'hépatite A liés à la consommation de baies surgelées ont été signalés dans d'autres provinces, et l'apparition de la maladie chez tous les cas s'est produite sur une période de huit semaines.

Objectif : Mener une enquête nationale sur l'éclosion, en collaboration avec les partenaires provinciaux et fédéraux, afin d'identifier la source et de définir les mesures de santé publique appropriées.

Méthodes : Les données épidémiologiques ont été recueillies au moyen d'entretiens avec les personnes concernées, et les relevés des achats ont été obtenus auprès du détaillant. Le génotypage du virus de l'hépatite A (VHA) et l'analyse de l'empreinte génétique de l'acide ribonucléique (ARN) ont permis de recenser les cas liés à l'éclosion. L'enquête en matière de salubrité alimentaire a porté sur la traçabilité en amont et en aval, ainsi que sur l'analyse du produit suspect.

Résultat : Sur les 25 cas confirmés, 21 ont fait l'objet d'un génotypage, qui a révélé une éclosion à souches multiples : seize de ces cas appartenaient au génotype 1B et présentaient des empreintes d'ARN identiques; cinq cas appartenaient au génotype 1A et présentaient des empreintes d'ARN quasi identiques. Des données épidémiologiques ont mis en cause un mélange de baies surgelées (produit A). Le virus de l'hépatite A a été détecté dans un échantillon provenant d'un emballage fermé destiné à la vente au détail, dans un échantillon prélevé au domicile d'un cas et dans un échantillon de mûres utilisées dans la fabrication du produit. Le produit A a fait l'objet d'un rappel, et une prophylaxie post-exposition a été proposée. Plus de 11 000 personnes ont été vaccinées par le détaillant et les autorités de santé publique. En septembre 2016, un nouvel agrégat de cas d'hépatite A correspondant à la souche à l'origine de l'éclosion a été identifié; le cas index avait consommé un produit faisant l'objet d'un rappel.

Conclusion : Une enquête épidémiologique rapide, les registres d'achats, les données probantes en matière de traçabilité, la coopération du détaillant et la collaboration entre les acteurs de la santé publique ont permis d'identifier rapidement le produit et de procéder à son rappel.

Introduction

L'hépatite A est une maladie à déclaration obligatoire au Canada, où son endémicité est faible et où le taux de cas signalés est égal ou inférieur à un pour 100 000 habitants depuis 2007 ^{Footnote 1}. Elle ne fait pas partie du calendrier de vaccination systématique, sauf dans la province de Québec ^{Footnote 2}. De 2014 à 2018, les cas d'hépatite A signalés au Canada étaient principalement attribués au génotype 1A (59 %) ou au génotype 1B (26 %), tandis que les cas attribués aux génotypes 3A (15 %) et 2A (0,3 %) étaient moins nombreux (communication personnelle, A. Andonov, 2019).

Au Canada, les autorités sanitaires locales et régionales mènent des enquêtes sur les cas d'hépatite A et transmettent leurs rapports à la province ou au territoire concerné, qui communique ensuite les données relatives à l'âge, au sexe et au nombre de cas au système national de surveillance des maladies à déclaration obligatoire. Des avis en temps opportun concernant les augmentations du nombre de cas d'hépatite A, calculées sur la base d'une moyenne mobile sur cinq ans, sont diffusés chaque semaine au moyen du Programme national de surveillance des maladies entériques ^{Footnote 3} ou au moyen de notifications émanant des partenaires provinciaux ou territoriaux de santé publique. Les laboratoires provinciaux sont invités à envoyer tous les échantillons liés au virus de l'hépatite A (VHA) au Laboratoire national de microbiologie (LNM) en vue d'un génotypage et d'une analyse d'empreinte génétique de l'acide ribonucléique (ARN). Le LNM gère une vaste base de données moléculaires regroupant principalement des souches du VHA acquises localement au Canada, ce qui permet de détecter les foyers d'éclosion et de les signaler lorsque des empreintes d'ARN identiques sont détectées dans au moins deux cas ^{Footnote 1Footnote 2}.

Des éclosions d'hépatite A d'origine alimentaire survenues en Amérique du Nord et en Europe ont été associées à des produits frais et surgelés, notamment des tomates séchées au soleil, des oignons verts, des baies surgelées et des graines de grenade ^{Footnote 4}. Il convient notamment de noter qu'en 2012 et 2013, deux éclosions d'hépatite A en Europe, liées à des fruits rouges contaminés, ont touché plus de 1 400 personnes ^{Footnote 5}. L'une de ces éclosions a été associée à deux souches de VHA similaires, mais génétiquement distinctes, chez des cas liés sur le plan épidémiologique ^{Footnote 6}. Des éclosions ultérieures d'hépatite A liées à la consommation de baies surgelées ont été signalées en Europe ^{Footnote 7Footnote 8Footnote 9Footnote 10}.

Entre le 31 mars et le 5 avril 2016, deux services de santé locaux d'une même province canadienne ont recensé trois cas d'hépatite A contractés localement, dont les personnes concernées ont déclaré avoir consommé des baies surgelées achetées auprès d'une même chaîne de magasins. Par la suite, d'autres provinces ont signalé des cas d'hépatite A liés à la consommation de baies surgelées, et l'apparition de la maladie chez tous les cas s'est produite au cours d'une période de huit semaines. Une enquête nationale sur cette éclosion a été lancée en collaboration avec des partenaires provinciaux et fédéraux afin d'identifier la source commune des cas et de définir les mesures de santé publique appropriées. Ce rapport rétrospectif sur l'éclosion présente les conclusions épidémiologiques, microbiologiques et en matière de salubrité alimentaire issues de l'enquête, ainsi que les mesures de santé publique mises en œuvre en réponse à la première épidémie connue au Canada de VHA à souches multiples, associée à des baies surgelées importées.

Méthodes

Définitions de cas

Un cas confirmé était défini comme un résident ou un visiteur au Canada présentant une infection par le VHA confirmée en laboratoire correspondant à : 1) le génotype 1B et une empreinte d'ARN identique; ou 2) le génotype 1A et une empreinte d'ARN identique; ou 3) le génotype 1A présentant un polymorphisme de nucléotide simple rapport à l'empreinte ARN (tableau 1) et pour lequel l'infection avait probablement été contractée au Canada, la date d'apparition des symptômes ou la date de prélèvement en laboratoire étant le 1^er janvier 2016 ou une date ultérieure.

Tableau 1 : Séquences nucléotidiques des empreintes d'acide ribonucléique associées aux souches épidémiques des génotypes 1B et 1A du virus de l'hépatite A

Génotype de la souche épidémique	Séquence nucléotidique
1B	GATTGCAAATTACAATCACTCTGATGAATATTTGTCCTTTAGTTGTTATTTGTCTGTTAC AGAACAATCAGAGTTTTATTTTCCCAGAGCTCCATTGAATTCAAATGCCATGTTATCCA CTGAATCAATGATGAGCAGAATTGCAGCTGGAGACTTGGAGTCATCAGTGGATGATC CCAGATCAGAGGAGGACAGAAGATTTGAGAGTCACATAGAATGTAGGAAGCCATAC AAAGAATTGAGATTAGAAGTTGGGAAACAAAGACTCAAGTATGCTCAGGAAGAATTG TCAAATGAAGTACTTCCACCTCCTAGGAAAATGAAGGGACTGTTTTCACAAGCCAAAA TTTCTCTTTTTTATACTGAGGAGCAT
1A	GATTGCAAATTACAATCATTCTGATGAATATTTGTCCTTTAGTTGTTATTTGTCTGTCAC AGAACAGTCAGAGTTCTATTTTCCTAGAGCTCCATTAAATTCAAATGCTATGCTGTCCA CTGAGTCTATGATGAGTAGAATTGCAGCTGGAGATTTGGAGTCATCGGTGGATGATC CTAGATCAGAGGAGGACAGAAGATTTGAGAGTCATATAGAATGTAGGAAACCATACA AAGAATTGAGATTGGAGGTTGGCAAACAAAGACTCAAATATGCTCAGGAAGAGTTGT CAAATGAAGTGCTTCCACCTCCTAGGAAAATGAAGGGGCTATTTTCACAAGCTAAGAT TTCTCTTTTTTATACTGAAGAGCAT

Un cas probable était défini comme un résident ou un visiteur au Canada présentant une infection par le VHA confirmée en laboratoire par un test d'immunoglobulines M (IgM) d'anticorps anti-VHA (et qui n'avait pas été vacciné contre le VHA au cours des quatre semaines précédant l'apparition des symptômes), ayant déclaré avoir consommé le produit à base de baies surgelées en cause pendant la période d'incubation de la maladie (15 à 50 jours avant l'apparition des symptômes), pour lequel les informations sur le génotype étaient en attente ou indisponibles, et dont l'infection avait probablement été contractée au Canada, avec une date d'apparition des symptômes ou une date de prélèvement en laboratoire au plus tard le 1^er janvier 2016.

Analyse en laboratoire

Les échantillons cliniques ont fait l'objet d'un dépistage des anticorps IgM anti-VHA dans des laboratoires locaux ou privés ou dans des laboratoires provinciaux des autorités de santé publique. Depuis 2013, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) recommande que tous les échantillons cliniques réactifs aux anticorps IgM anti-VHA soient transmis au LNM en vue d'un génotypage et d'une analyse d'empreinte génétique de l'ARN. Un fragment de 373 nucléotides situé dans la région de jonction VP1-2A a été amplifié afin de déterminer le génotype, puis analysé par empreinte d'ARN, comme décrit précédemment ^{Footnote 11}. En raison de la petite taille de la région de jonction VP1-2A, le gène VP1 complet a été amplifié dans la mesure du possible afin d'améliorer l'analyse phylogénétique des souches de VHA étroitement reliées ^{Footnote 12}.

Les analyses visant à détecter la présence du VHA dans des échantillons alimentaires prélevés dans des commerces de détail, dans l'usine de fabrication du produit A et au domicile des cas ont été réalisées par l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) à Saint-Hyacinthe, au Québec. L'ARN viral a été extrait d'échantillons d'aliments congelés à l'aide d'une méthode faisant appel à des billes de silice magnétiques ^{Footnote 13} puis détecté par réaction en chaîne quantitative de la polymérase après transcription inverse (RT-qPCR) ^{Footnote 14}. La souche LSH/S du VHA (VR-2266, ATCC, Gaithersburg, Maryland, États-Unis) a été utilisée comme contrôle positif pour la RT-qPCR. Le test utilisé pour la détection du VHA cible et amplifie une région conservée du génome viral située à la jonction non structurelle entre la protéinase à cystéine et l'ARN polymérase (région 3C/3D) ^{Footnote 15}. Cette courte région conservée constitue une cible privilégiée pour un test de détection; toutefois, elle ne permet pas de procéder à un typage plus poussé du VHA, car les génotypes 1A et 1B ne diffèrent que par un ou deux nucléotides de la séquence positive d'amplicon dans cette région (tableau 2). Les amplicons présumés positifs pour le VHA par RT-qPCR ont été clonés, et cinq colonies bactériennes par échantillon ont été sélectionnées pour être amplifiées et soumises au séquençage Sanger ^{Footnote 16} afin de confirmer les résultats; toutefois, les produits alimentaires dont le test de dépistage du VHA s'est révélé positif n'ont fait l'objet ni d'un typage plus poussé ni d'un séquençage.

Tableau 2 : Séquences d'amplicons et de référence de la région 3C/3D du virus de l'hépatite A utilisées pour la détection dans le produit A et dans l'échantillon de mûres surgelées

Description	Numéro d'identification de l'échantillon et de la référence	Séquences d'amplicon et de référenceFootnote a
Génotype de référence 1B du NCBI	M16632	GGTCTCCAAAACGCTTTTTAGAAAGAGTCCCATTTATCATCACATTGATAAAACCATGATT
Génotype de référence 1A du NCBI	Q425480	A.................................C....C.....................
Contrôle de référence pour la RT-qPCR	AH003953	A.................................C.........................C
Produit alimentaire A	VI_020_2	A.................................C..........................
	VI_0042_001	A.................................C...............R..........
Intrant de mûres surgelées	VI-0031-5	A.................................C..........................

Enquête épidémiologique

Les cas ont été interrogés par les autorités sanitaires locales à l'aide soit d'un questionnaire provincial normalisé sur l'hépatite A, soit du questionnaire national visant la formulation des hypothèses sur l'hépatite A. Tous les questionnaires ont été recueillis et analysés de manière centralisée à l'ASPC afin de détecter les expositions communes. Le consentement des personnes ayant déclaré avoir consommé le produit alimentaire suspect a été sollicité afin d'obtenir l'historique de leurs achats auprès de la chaîne de distribution concernée. Puisque le produit A était un produit surgelé dont la durée de conservation était de deux ans, l'historique des achats sur une période pouvant aller jusqu'à six mois a été demandé. Ces informations ont permis de confirmer l'achat du produit A au cours des semaines ou des mois précédant l'apparition de la maladie.

Analyse des données

Des analyses descriptives ont été menées afin de caractériser les cas selon la catégorie de définition des cas (confirmés ou probables), la séquence du VHA, l'âge, le sexe, l'hospitalisation, l'exposition aux baies surgelées et la date d'apparition des symptômes.

Enquête sur la salubrité des aliments

Des échantillons alimentaires provenant des domiciles des cas ont été prélevés par des enquêteurs locaux, et l'ACIA a prélevé cinq échantillons alimentaires du produit en question dans un emballage fermé, le produit A, dans différents points de vente au détail. L'ACIA a mené des activités de traçabilité en amont et en aval ainsi qu'une enquête sur la salubrité alimentaire concernant le produit A. Les dates d'importation des matières premières et les dates d'achat du produit A consignées dans l'historique des achats du dossier ont servi de base à l'élaboration du plan d'échantillonnage du produit A à l'usine de fabrication. Afin de détecter d'autres produits potentiellement contaminés, l'ACIA a prélevé, dans l'usine de fabrication, neuf lots différents d'intrants (trois lots de mûres, deux lots de cerises et quatre lots de fraises) ainsi que quatre lots différents de produits finis (échantillons de réserve).

Résultats

Caractéristiques des cas

Vingt‐cinq cas d'hépatite A confirmés en laboratoire ont été recensés dans trois provinces de l'Est du Canada (figure 1), parmi lesquels 21 cas répondaient à la définition de cas confirmé et quatre ont été classés comme cas probables. Les dates d'apparition des symptômes s'étendaient du 26 février au 16 mai 2016. L'âge médian des cas était de 48 ans (fourchette : 10–70 ans), et 56 % étaient des hommes (n = 14/25). Dix cas (42 %, soit 10 sur 24) ont été hospitalisés, et aucun décès n'a été signalé.

Figure 1 - Équivalent textuel

Cette figure représente une courbe épidémique sous forme de diagramme à barres, sur laquelle sont superposées des annotations chronologiques indiquant les événements clés en matière de santé publique et de réglementation. L’axe horizontal représente la semaine d’apparition des symptômes en 2016, de début février à fin mai. L’axe vertical représente le nombre de cas, avec des valeurs comprises entre 0 et 5.

Des barres sont représentées pour chaque semaine épidémiologique et sont subdivisées en deux catégories de cas, indiquées par une légende située à gauche de la figure. Les cas confirmés sont représentés par des barres grises pleines, tandis que les cas probables sont indiqués par une case hachurée. Chaque barre hebdomadaire correspond au nombre total de cas signalés dont les symptômes sont apparus au cours de cette semaine, classés par catégorie et présentés séparément.

Au-dessus des barres figurent des encadrés rectangulaires reliés par des lignes verticales, avec des flèches pointant vers le bas et indiquant des semaines en particulier sur l’axe des x. Ces annotations décrivent les événements clés de l’enquête sur l’épidémie et des mesures prises pour y faire face :

• 8 avril : Lancement d’une enquête nationale (6 cas signalés à l’ASPC).
• 15 avril : Rappel d’un produit; publication de l’avis public.
• 16 avril : Campagne de vaccination lancée par un détaillant.
• 21 avril : L’ACIA confirme la présence du VHA dans le produit A vendu au détail.
• 27 avril : L’ACIA confirme la présence du VHA dans des mûres servant d’intrant dans le produit A.
• 2 mai : Fin de la campagne de vaccination menée par le détaillant.
• 9 mai : L’ACIA confirme la présence du VHA dans un emballage ouvert du « produit A » provenant du domicile d’un cas.

Mois	Semaine d’apparition des symptômes	Cas confirmés	Cas probables
Février	7	0	0
	14	0	0
	21	1	0
	28	0	1
Mars	6	1	0
	13	2	0
	20	3	1
	27	3	0
Avril	3	0	1
	10	3	0
	17	3	0
	24	1	0
Mai	1	4	0
	8	0	0
	15	0	1
	22	0	0
	29	0	0

Analyse de laboratoire

Le génotypage et l'analyse de l'empreinte génétique d'ARN ont été réalisés pour 21 des 25 cas liés à l'éclosion. Seize de ces cas appartenaient au génotype 1B et présentaient des empreintes d'ARN identiques; cinq cas appartenaient au génotype 1A et présentaient une empreinte d'ARN identique ou ne différant que d'un nucléotide. Le génotype n'a pas été déterminé pour quatre cas; ces isolats n'ont soit pas été transmis au LNM pour le génotypage, soit n'ont pas pu être typés, soit se sont révélés négatifs au test PCR.

Enquête épidémiologique

Vingt-trois des 25 cas liés à cette éclosion (92 %) ont déclaré avoir consommé ou avoir probablement consommé le produit A pendant leur période d'incubation. Les deux autres cas n'ont pas signalé avoir consommé le produit A, mais correspondaient à la souche principale 1B à l'origine de l'éclosion. Compte tenu de la longue période d'incubation du VHA (de 15 à 50 jours), il se peut que les personnes concernées ne se souviennent pas avoir consommé le produit A ou qu'elles l'aient consommé à leur insu en dehors de leur domicile (p. ex., lors d'une réunion entre amis, au restaurant ou sous forme d'échantillon gratuit offert par le commerçant).

Treize historiques d'achat ont été obtenus des 23 cas pour lesquels il a été confirmé que les achats avaient été effectués dans la chaîne de magasins où le produit A était vendu. Le produit A a été identifié dans 12 des 13 historiques d'achat récupérés; parmi ceux-ci, huit cas concernaient le génotype 1B du VHA, deux cas le génotype 1A du VHA et, pour deux cas, le génotype du VHA n'a pas été déterminé. Le produit A n'a pas été identifié dans l'historique des achats du cas restant (VHA, génotype 1A) en raison de la perte de la carte de membre, mais le cas a confirmé oralement avoir fait cet achat. Par ailleurs, un cas (VHA, génotype 1B) a confirmé avoir consommé le produit chez un ami. Les dates d'achat du produit A ont été obtenues auprès de l'ami, mais aucun historique d'achat n'a pu être retrouvé.

Enquête sur la salubrité des aliments

Le produit A était un mélange de fraises, de mûres, de cerises, de bleuets et de framboises surgelées, vendu dans une seule chaîne de magasins de détail présente dans cinq provinces de l'Est du Canada. Les baies individuelles entrant dans la composition de ce produit provenaient de différents fournisseurs situés dans plusieurs pays, et le mélange final de baies a été emballé chez le fabricant, dans l'Est du Canada. Les fraises provenaient de fournisseurs du Mexique et de Turquie, les mûres de fournisseurs de Serbie et de Bulgarie, les cerises de fournisseurs de Turquie, les bleuets de plusieurs fournisseurs d'Argentine et du Chili, et les framboises de fournisseurs du Chili, de Serbie et de Bulgarie. Les intrants provenant d'Amérique du Sud n'ont pas fait l'objet d'une enquête, car la souche prédominante de l'éclosion, le génotype 1B, est plus répandue en Europe de l'Est et dans les pays méditerranéens ^{Footnote 17}. Les baies individuelles des six derniers mois ont été prises en compte; on savait que les baies individuelles de dates antérieures n'étaient pas disponibles dans le commerce de détail sous forme de produit fini au cours de la période considérée.

Un échantillon du produit A provenant d'un emballage scellé (date « meilleur avant » : le 15 mars 2018) prélevé dans le commerce de détail s'est révélé positif au VHA. Sur les 13 ingrédients entrants et échantillons de réserve analysés, un s'est révélé positif au VHA : il s'agissait d'un lot de mûres importées de Bulgarie en février 2016, utilisées exclusivement dans le produit A (date « meilleur avant » : 15 mars 2018). Il n'y avait pas d'autres importateurs canadiens de mûres provenant de ce même exportateur bulgare; toutefois, le produit A (date « meilleur avant » : 15 mars 2018) comprenait quatre lots supplémentaires de mûres, tous en provenance de Bulgarie. Ces quatre lots supplémentaires ont également servi à la fabrication du produit A (date « meilleur avant » : 9 décembre 2017), et un échantillon de réserve s'est révélé négatif pour le VHA. Un échantillon ouvert du produit A (date « meilleur avant » : 2 février 2018) prélevé au domicile d'un cas s'est également révélé positif au VHA. Les résultats du séquençage des échantillons positifs provenant d'emballages « ouverts » et « fermés » du produit A ainsi que de la mûre congelée utilisée comme intrant, sont présentés dans le tableau 2.

Mesures de santé publique

Un rappel volontaire du produit A (date « meilleur avant » : jusqu'au 15 mars 2018 inclusivement) a été fait par le fabricant le 15 avril 2016, sept jours après le début de l'enquête sur l'éclosion. L'ASPC, l'ACIA, ainsi que les autorités sanitaires provinciales et locales ont diffusé des messages destinés au grand public, accompagnés de publications sur les réseaux sociaux concernant l'éclosion, le rappel du produit A, des liens vers le site Web du détaillant et les mesures de prophylaxie post-exposition (PPE). Le détaillant a publié sur son site Web des informations concernant le rappel de ce produit, notamment des conseils à l'intention des clients et des renseignements sur les centres de vaccination. La figure 1 présente une chronologie illustrant les dates d'apparition des premiers cas et celles des événements marquants survenus au cours de l'enquête épidémiologique.

À la suite de l'avis de rappel, le détaillant a utilisé son programme de fidélité pour passer deux appels téléphoniques automatisés aux membres ayant acheté le produit A. Le premier appel conseillait au membre de ne pas consommer le produit A en raison du rappel, tandis que le second l'informait de la mise en place d'une campagne de vaccination destinée aux personnes admissibles et l'invitait à communiquer avec son service de santé publique local pour obtenir plus d'informations. Conformément aux recommandations relatives à la prophylaxie administrée au début de la période d'incubation du VHA ^{Footnote 18}, toutes les personnes ayant consommé le produit A au cours des deux semaines précédentes pouvaient bénéficier d'une PPE proposée par les services de santé publique des provinces où le produit A était distribué, ainsi que par le personnel infirmier et les pharmaciens des points de vente où le produit avait été acheté. La campagne de vaccination a été lancée par le détaillant le 16 avril 2016, au lendemain du rappel du produit, et s'est achevée le 2 mai 2016. Environ 2 578 personnes ont été vaccinées dans les centres de santé locaux de trois provinces, et 9 405 personnes ont été vaccinées dans les cliniques installées chez les commerçants. Les chiffres relatifs aux vaccinations effectuées par les services de santé publique dans deux des cinq provinces n'étaient pas disponibles.

Discussion

Il s'agissait de la première épidémie connue au Canada de VHA mettant en cause plusieurs souches et associée à des baies surgelées importées faisant l'objet d'une vaste distribution. Des éclosions mettant en cause plusieurs souches et liées à la consommation de baies surgelées ont été signalées aux États-Unis ^{Footnote 19} et en Europe du Nord ^{Footnote 6Footnote 20}. Les produits à base de baies surgelées en cause dans ces éclosions à souches multiples ont pour point commun l'utilisation d'ingrédients provenant de plusieurs pays, ainsi qu'une contamination potentielle de ces ingrédients par des eaux usées. Dans le cadre de cette enquête, des données épidémiologiques solides ont mis en cause deux souches du VHA associées au produit A. Tous les cas infectés par la souche 1B prédominante dans l'éclosion, à l'exception de deux, et tous les cas infectés par la souche 1A ont déclaré avoir consommé le produit A, et aucune autre source alimentaire commune n'a été relevée. Bien qu'il n'ait pas été possible de confirmer en laboratoire la présence des deux souches à l'origine de l'éclosion dans le produit A en raison des limites des méthodes de détection du VHA, le lien épidémiologique était solide. Cette enquête démontre que des éclosions mettant en cause plusieurs souches et liées à la consommation de baies surgelées sont possibles. Les enquêteurs doivent envisager la possibilité d'un événement mettant en cause plusieurs souches, en particulier si des données épidémiologiques solides viennent étayer cette hypothèse.

Les historiques d'achat associés aux dossiers d'adhésion aux magasins, notamment les noms des produits et les dates d'achat, ont fourni les informations suffisamment précises pour permettre aux partenaires chargés de la santé publique et de la salubrité alimentaire de prendre les mesures qui s'imposaient. Les tickets de caisse, les renseignements sur les membres et l'historique des achats ont été utilisés pour déceler les expositions communes et confirmer l'achat de produits dans le cadre d'enquêtes sur des épidémies d'hépatite A au Canada ^{Footnote 11} et en Europe ^{Footnote 6Footnote 20}. Dans le cadre de cette enquête, la collecte rapide des données relatives à l'historique des achats a permis de détecter sans délai le produit A, qui a été retiré du marché sept jours après le début de l'enquête nationale. La collecte d'informations détaillées sur l'historique alimentaire des premiers cas, l'identification précise d'un produit distribué à un seul détaillant et la disponibilité rapide des informations relatives à l'historique des achats ont contribué au succès de cette enquête. Les enquêteurs en santé publique devraient envisager d'obtenir, dès le début d'une enquête, l'autorisation d'accéder aux données relatives aux cartes de fidélité ou d'adhésion, ainsi qu'aux historiques d'achat, car ces données se sont révélées utiles tant pour formuler des hypothèses que pour confirmer l'identification des produits ^{Footnote 21Footnote 22}.

À la suite des conclusions de l'enquête sur l'éclosion et du rappel de produits qui s'en est suivi, le détaillant a lancé une vaste campagne de vaccination. La présence de pharmacies dans la plupart des points de vente, les appels directs passés aux membres ayant acheté le produit faisant l'objet du rappel, ainsi que la bonne volonté du détaillant ont permis de mettre rapidement en place un traitement prophylactique. Cette même chaîne de détail avait adopté une approche similaire lors d'une épidémie d'hépatite A survenue en 2013 et liée à des graines de grenade surgelées, qui avait touché 165 personnes ^{Footnote 19}. Les données relatives aux membres du détaillant ont été utilisées pour identifier les clients ayant acheté le ou les produits concernés et pour communiquer avec eux afin de leur proposer une PPE; plus de 10 000 clients concernés ont ainsi été vaccinés dans le cadre de cliniques mises en place aux magasins.

Bien que le détaillant ait été en mesure de proposer la vaccination, les administrations ont fait état de difficultés, notamment en ce qui concerne la disponibilité des vaccins, la communication avec le public et entre les différentes administrations, ainsi que la définition des responsabilités dans la campagne de vaccination préventive PPE. La coordination a été compliquée par la diversité des recommandations et des critères provinciaux destinés à orienter la prise de décision concernant l'admissibilité à la vaccination. Cette éclosion a mis en évidence les incertitudes quant au rôle des autorités de santé publique dans la prise de décision concernant la PPE contre le VHA, alors que les commerçants ont la volonté et la capacité de proposer la vaccination. En conséquence, un protocole destiné à faciliter la prise de décision en matière de PPE lors d'éclosions d'hépatite A d'origine alimentaire touchant plusieurs territoires a été élaboré afin de définir les rôles et les responsabilités des intervenants, notamment les autorités de santé publique et le secteur du commerce de détail. Il a été adapté et publié en tant qu'annexe 2 du Protocole d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire ^{Footnote 23}.

Plusieurs mois après la fin de l'éclosion, un groupe de neuf cas d'infection par le VHA, dont la souche correspondait à celle de l'éclosion initiale d'après l'analyse de l'empreinte génétique d'ARN, a été identifié dans une province de l'Est du Canada où le produit en cause avait été commercialisé. Le cas index n'avait pas voyagé et avait consommé le produit A faisant l'objet du rappel, ce qui a été confirmé par les informations liées à sa carte de membre. Les enquêteurs ont évoqué une communication insuffisante concernant le rappel du produit comme facteur potentiel, car certaines personnes n'étaient peut-être pas au courant de ce rappel ou ne s'y sont pas conformées. Les entretiens menés auprès des cas ont révélé que plusieurs adultes du deuxième groupe avaient été en contact avec des enfants fréquentant le même service de garde, sans qu'aucun autre point commun n'ait été identifié. L'enquête menée sur les huit cas liés au service de garde a mis en évidence une transmission secondaire, et une PPE a été mise en place afin de prévenir une transmission tertiaire. Un cas n'ayant aucun lien avec le service de garde a déclaré s'être rendu en Bulgarie pendant la période d'exposition, ce qui prouve que la souche à l'origine de cette épidémie circulait dans ce pays. Ce foyer épidémique récent, mettant en cause à la fois une transmission d'origine alimentaire et une transmission entre personnes au sein d'un service de garde, souligne l'importance d'une large diffusion des recommandations de santé publique concernant les produits faisant l'objet d'un rappel, en particulier ceux dont la durée de conservation est longue.

Une étude a montré que, dans le cadre d'expériences sur des modèles, une conservation en congélateur pendant trois mois avait un effet limité sur la survie du VHA dans les baies surgelées ^{Footnote 24}. Ce phénomène a été observé lors de cette éclosion et avait déjà été bien décrit dans le cadre d'une enquête antérieure sur une épidémie de VHA : des fraises surgelées consommées par les cas en février et mars 1997 avaient été retracées, et leur date de transformation s'était avérée être avril–mai 1996, soit près d'un an avant le début de l'éclosion ^{Footnote 25}. Au cours de cet événement, il a été nécessaire de mener une campagne de communication publique de grande envergure et rapide afin de garantir que tous les consommateurs, y compris ceux ayant été exposés par des produits alimentaires partagés ou d'échantillons distribués en magasin, soient informés du rappel et de la disponibilité de la PPE. L'identification de ce deuxième foyer a mis en évidence l'importance des campagnes de PPE pour prévenir l'apparition de nouveaux cas liés à des denrées alimentaires largement distribuées dans le commerce de détail, en particulier celles, comme le produit A, qui ont une longue durée de conservation, et compte tenu de la capacité du VHA à survivre à la congélation.

Conclusion

Cette étude vient étayer les données indiquant que les baies surgelées importées peuvent constituer une source de VHA dans les pays à faible endémicité. La détection rapide par les services sanitaires locaux, ainsi que les informations détaillées d'ordre épidémiologique et concernant l'historique des achats, ont permis de retracer rapidement le produit A et de procéder à son retrait du marché. Les mesures de santé publique, notamment la campagne de PPE menée par le détaillant en collaboration avec les autorités sanitaires, ont probablement permis d'éviter de nouveaux cas de maladie. La deuxième éclosion liée à la consommation d'un produit faisant l'objet d'un rappel souligne l'importance d'une communication à grande échelle auprès des consommateurs, car les avis de rappel ne parviennent pas nécessairement à tous les consommateurs.

Déclaration des auteurs

E. S. — Conceptualisation, conservation des données, analyse formelle, enquête, méthodologie, administration du projet, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
J. B. — Enquête, ressources, rédaction–révision et édition
C. G. — Enquête, méthodologie, rédaction–révision et édition
M. G. — Analyse formelle, enquête, méthodologie, rédaction–révision et édition
M. H. — Enquête, méthodologie, rédaction–révision et édition
C. L. — Enquête, rédaction–révision et édition
R. M. — Conceptualisation, enquête, rédaction, méthodologie, rédaction–version originale et rédaction–révision et édition
P. R. — Conversation des données, enquête, méthodologie, rédaction–version originale, rédaction–révision et édition
A. H. — Conceptualisation, enquête, administration du projet, ressources, supervision, rédaction–version originale, rédaction–révision et édition

Les données mentionnées dans cet article ne sont pas accessibles au public pour des raisons de confidentialité et en raison d’exigences légales.

Intérêts concurrents

Aucun.

Identifiants ORCID

Elizabeth Schutt — 0000-0001-7678-9202
Jamie Borlang — 0009-0003-7553-4795
Philippe Raymond — 0000-0001-9590-8975
April Hexemer — 0000-0002-3969-5087

Remerciements

Les auteurs remercient tous leurs partenaires de l'enquête, en particulier les enquêteurs de terrain qui ont rapidement mis en évidence une exposition alimentaire commune chez les personnes concernées. Nous remercions nos partenaires locaux et provinciaux de la santé publique qui nous ont communiqué des informations détaillées concernant la deuxième éclosion liée au produit qui avait fait l'objet d'un rappel.

Nous remercions le Dr Anton Andonov, ancien chef de section, Pathogènes transmissibles par le sang et hépatites de la Division des maladies infectieuses au Laboratoire national de microbiologie de l'ASPC. Au moment de la publication, le Dr Andonov était à la retraite, mais il faisait partie intégrante de l'équipe d'enquête.

Les auteurs tiennent à remercier l'ensemble des organismes de santé publique et des laboratoires qui ont contribué aux résultats de cette enquête épidémiologique, notamment le Bureau des dangers microbiens de Santé Canada, qui a réalisé l'évaluation des risques sanitaires dans le cadre de cette enquête.

Financement

Ce travail a été soutenu par l'Agence de la santé publique du Canada. L'enquête sur l'éclosion, telle qu'elle a été décrite, a été menée dans le cadre du ou des mandats des organismes respectifs des partenaires chargés de l'enquête.