Comité consultatif scientifique sur les troubles de santé mentale : Énoncés de consensus

Sur cette page

• Vue d'ensemble
• Énoncés
• Importance de l'évaluation psychiatrique
• La résistance au traitement nécessite une optimisation démontrée
• Importance du cadre clinique dans le traitement des urgences psychiatriques
• Accès
• Les thérapies expérimentales nécessitent des garanties en matière de données probantes et d'éthique
• Les traitements interventionnels établis sont sous-utilisés
• Modèles d'affaires
• Innovation

Vue d'ensemble

Le Comité consultatif scientifique de Santé Canada sur les troubles de santé mentale (CCS-TSM) fournit des conseils d'experts sur les normes canadiennes actuelles d'évaluation et de traitement des troubles de santé mentale. Il s'agit notamment des troubles de l'humeur, de l'anxiété, de la toxicomanie et des troubles liés aux traumatismes et aux facteurs de stress.

Le comité a tenu trois séances virtuelles, pour un total de 17 heures, le 3 décembre 2025, le 28 janvier 2026 et le 9 avril 2026. Les séances ont porté sur la norme de soins actuelle pour le trouble dépressif majeur et la dépression résistante au traitement.

Le comité a discuté des points suivants :

• critères diagnostiques
• voies de traitement établies
• gestion du risque de suicide et des comorbidités
• l'évolution du rôle des thérapies expérimentales

Les thérapies assistées par psychédéliques ont également été abordées, en mettant l'accent sur leur base de données probantes actuelle et leur place dans la pratique clinique, ainsi que sur la complexité des voies d'accès existantes.

Le comité a utilisé une méthode Delphi structurée afin d'élaborer des énoncés de consensus d'experts. Les membres ont fourni leurs commentaires de manière anonyme en 2 tours, afin d'affiner les commentaires et de parvenir à un consensus.

Chaque énoncé de consensus est associé à une considération qui reflète les principaux points de discussion et le contexte à l'appui.

Énoncés

1. Importance de l'évaluation psychiatrique

Une évaluation psychiatrique complète est essentielle avant d'envisager des interventions expérimentales ou nouvelles pour les troubles dépressifs, en particulier chez les personnes nécessitant une évaluation de la résistance au traitement et qui n'ont pas bénéficié de plusieurs essais de traitement optimisés antérieurs.

Considérations

La réévaluation diagnostique, la confirmation de l'optimisation (dose, durée, observance) des essais de traitement antérieurs et l'évaluation des comorbidités sont importantes pour déterminer la résistance au traitement et identifier les interventions cliniques appropriées. Cette approche est conforme aux lignes directrices du Réseau canadien de traitement de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) et de l'American Psychiatric Association (APA), ainsi qu'à d'autres cadres internationaux importants.

Bien que les évaluations psychiatriques ne se limitent pas nécessairement aux psychiatres, l'intervention d'un psychiatre est fortement recommandée. Il est également approprié, en particulier lorsqu'un médicament expérimental ou non approuvé est envisagé pour un patient souffrant de dépression résistante au traitement (DRT).

Bien que l'accès à la consultation psychiatrique virtuelle varie d'une administration à l'autre, les fournisseurs de soins primaires peuvent être en mesure d'obtenir l'avis d'un spécialiste grâce à des systèmes d'aiguillage centralisés, à des lignes de conseils d'intervention rapide ou à des consultations limitées dans le temps. La disponibilité et les temps d'attente varieront.

2. La résistance au traitement nécessite une optimisation démontrée

La résistance au traitement, en particulier pour la dépression, ne peut être établie sans une documentation claire des interventions pharmacologiques et psychothérapeutiques optimisées et fondées sur des données probantes. Il s'agit notamment de renseignements sur la dose, la durée, l'observance, la réponse et le contexte biopsychosocial/culturel.

Considérations

Les termes « dépression résistante au traitement » (DRT), « dépression difficile à traiter » (DDT) et « dépression réfractaire » sont largement utilisés. Cependant, il n'existe actuellement aucune définition consensuelle de l'utilité prédictive démontrée pour la prise de décision clinique. Une revue systématique des lignes directrices de haute qualité a révélé que seulement 2 des 7 lignes directrices comprenaient une définition spécifique du DRT sans stratégie thérapeutique convergente entre elles. Conformément à cette absence de consensus, les lignes directrices CANMAT 2023 indiquent que la DRT est le plus souvent définie comme l'absence de réponse à deux essais adéquats ou plus d'antidépresseurs, tout en reconnaissant que ce seuil catégoriel comporte d'importantes limites. Plutôt que de s'appuyer sur un seul seuil d'échec thérapeutique, CANMAT 2023 propose la DDT comme cadre plus large pour les réponses inadéquates persistantes, et met l'accent sur les soins fondés sur la mesure, l'identification précoce de la non-réponse et l'ajustement du traitement en fonction de la réponse et de la tolérabilité.

Les demandes soumises par les praticiens au Programme d'accès spécial (PAS) présentaient des lacunes récurrentes et ne documentaient pas adéquatement les éléments clés de l'optimisation du traitement. Par exemple, les lacunes observées comprennent :

• le manque de données probantes sur l'optimisation de la dose et la durée adéquate de l'essai
• l'utilisation limitée et documentée de stratégies d'augmentation ou de combinaison
• l'absence d'interventions psychothérapeutiques administrées de manière appropriée et fondées sur des données probantes
• l'absence de soins fondés sur des mesures pour évaluer la réponse au traitement

Ces lacunes limitent la capacité de déterminer si une dépression difficile à traiter ou résistante au traitement est présente. Cela inclurait la nécessité de réévaluer le diagnostic et les antécédents de traitement complets.

Avant d'envisager des options pharmacologiques expérimentales ou non approuvées, le clinicien devrait s'assurer que :

• des traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques fondés sur des données probantes, y compris leurs combinaisons, ont été essayés et
• les pharmacothérapies étaient d'une durée et d'une dose adéquates

3. Importance du cadre clinique dans le traitement des urgences psychiatriques

Les urgences psychiatriques devraient être prises en charge dans un cadre clinique approprié et inclure des traitements établis fondés sur des données probantes.

Considérations

La détermination d'une urgence psychiatrique devrait être fondée sur l'évaluation de la gravité clinique et du risque (par exemple, le risque de préjudice pour soi-même ou pour autrui). Le niveau de soins doit être adapté à cela pour soigner le patient en toute sécurité.

Les cliniques externes ne sont pas des lieux appropriés pour la gestion des urgences psychiatriques.

En général, les véritables urgences psychiatriques devraient être prises en charge dans des milieux où il existe :

• une supervision et une capacité appropriées (par exemple, les services d'urgence ou les unités d'hospitalisation)
• un accès rapide à des soins interdisciplinaires et à une surveillance appropriée

Les affections graves et potentiellement mortelles peuvent nécessiter une série d'interventions fondées sur des données probantes (par exemple, des traitements pharmacologiques), ainsi qu'un accès à des soins psychiatriques spécialisés et à des services de soutien.

4. Accès

Les critères du PAS sont pertinents pour les troubles de santé mentale, mais peuvent être difficiles à appliquer sans une évaluation rigoureuse et individualisée qui comprend une évaluation psychiatrique et une preuve de résistance au traitement.

Considérations

Les notions de « condition grave » et « condition potentiellement mortelle » peuvent être interprétés de différentes manières, en particulier en ce qui concerne les troubles psychiatriques et la gestion du risque au fil du temps.

Le comité insiste fortement sur la nécessité de faire preuve de rigueur dans l'évaluation et la surveillance afin de déterminer la réponse au traitement et la résistance au traitement, en particulier dans le cas des troubles de l'humeur ou d'autres maladies chroniques récurrentes. L'exactitude du diagnostic et la confirmation de la résistance au traitement pourraient favoriser la cohérence du processus décisionnel et réduire le risque de traitements inappropriés. Dans ce contexte, il est important de se concentrer sur la question de savoir si le diagnostic est bien établi et si la maladie est réellement résistante au traitement malgré une prise en charge optimisée. La gestion peut également dépendre de l'horizon temporel du risque de suicide, qui peut être imminent, à court ou à long terme.

5. Les thérapies expérimentales nécessitent des garanties en matière de données probantes et d'éthique

Les traitements expérimentaux, y compris les thérapies assistées par psychédéliques, ne doivent être envisagés qu'après épuisement des options établies et dans des contextes qui garantissent une expertise, une surveillance et une protection appropriées des patients.

Considérations

L'utilisation prématurée de thérapies expérimentales est préoccupante, car il existe peu de données probantes concernant leur innocuité et de leur efficacité chez les populations de patients à risque élevé ou complexes. Une autre préoccupation est que la promotion de thérapies expérimentales émergentes pourrait faire en sorte que ces thérapies soient poursuivies avant ou remplacent les soins fondés sur des données probantes établis.

Les thérapies expérimentales devraient être réservées à l'usage des praticiens dûment qualifiés. Elles devraient avoir lieu dans des milieux spécialisés qui appuient la surveillance clinique, la sécurité des patients et la continuité des soins. Dans la mesure du possible, elles devraient également être menées dans un contexte de recherche, comme un essai clinique, avec des voies d'accès exceptionnelles réservées à des circonstances particulières. Avant d'envisager des options expérimentales, il devrait y avoir une documentation claire attestant que les traitements fondés sur des données probantes pour une indication particulière ont été testés de manière appropriée.

La surveillance continue et la production de rapports sur les résultats, appuyées par des soins fondés sur des mesures, ont également été jugées importantes pour assurer la sécurité des patients et renforcer la base de données probantes.

6. Les traitements interventionnels établis sont sous-utilisés

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) et l'électroconvulsivothérapie (ECT) sont des traitements fondés sur des données probantes pour le trouble dépressif majeur et la dépression résistante au traitement. Toutefois, l'accès et l'acceptabilité demeurent limités par des obstacles systémiques, logistiques et au niveau des patients.

Considérations

La SMTr est de plus en plus disponible dans les services de consultation externe spécialisés, et l'ECT est offerte dans des environnements cliniques hospitalisés ou hautement contrôlés dans la plupart des administrations. Plus récemment, la kétamine IV et l'esketamine intranasale ont été envisagées en cas de résistance au traitement.

Bien que ces traitements soient reconnus comme efficaces, le financement, la stigmatisation, l'accès géographique et la disponibilité des services limitent leur utilisation.

Plutôt que d'envisager d'abord des options expérimentales, il est important d'accroître l'accès à ces traitements reconnus. Les modèles de soins partagés et les mécanismes de consultation virtuelle, tels que les consultations électroniques, ont été identifiés comme des outils importants pour soutenir la contribution des psychiatres en temps opportun, la prescription rationnelle et l'optimisation du traitement.

7. Modèles d'affaires

Les modèles d'affaires reposant sur la commercialisation directe auprès des consommateurs d'allégations non étayées ou sur une approche standardisée visant à promouvoir l'accès aux médicaments expérimentaux peuvent détourner les patients des traitements établis et des traitements expérimentaux fondés sur la recherche. Cela peut ainsi les exposer aux risques associés.

Considérations

Certains modèles d'affaires peuvent cibler de manière disproportionnée les personnes vulnérables. Il existe un risque que les patients soient dirigés vers des thérapies expérimentales avant que les thérapies fondées sur des données probantes n'aient été optimisées de manière adéquate. Les thérapies expérimentales peuvent également contourner ou court-circuiter par inadvertance les voies cliniques établies, y compris l'accès à des traitements appropriés de première, deuxième et troisième intention.

Les patients peuvent ne pas recevoir systématiquement une psychoéducation structurée sur les soins par étapes et la gamme complète des traitements établis qui sont disponibles avant de poursuivre des thérapies expérimentales. Cela peut entraîner des attentes mal alignées sur les avantages et les risques d'une thérapie. Il souligne également l'importance de veiller à ce que la prise de décision soit éclairée et cliniquement fondée.

8. Innovation

Des thérapies innovantes sont grandement nécessaires. Le comité encourage la recherche dans la mesure du possible, y compris les essais cliniques ouverts chez les patients.

Considérations

Une recherche clinique de haute qualité est essentielle pour produire des données probantes fiables sur l'innocuité et l'efficacité des thérapies expérimentales, y compris les traitements assistés par psychédéliques. Les essais cliniques sont des mécanismes importants, car ils aident à produire des données probantes, en particulier dans les domaines où les besoins cliniques ne sont pas satisfaits.

Le renforcement de la base de données probantes est essentiel pour éclairer la pratique clinique et permettre une intégration appropriée des nouvelles thérapies dans le système de soins de santé. L'importance de faire progresser l'innovation dans des cadres qui garantissent la rigueur scientifique, la sécurité des patients et la surveillance éthique est soulignée.