Plans révisés de prévention de la pollution à l'égard des chloramines inorganiques et des eaux usées chlorées : annexe 3

Annexe 3: Demande de prorogation du délai - Chloramines inorganiques et eaux usées chlorées [paragraphe 56(3) de la LCPE (1999)]

NOTE: Veuillez communiquer avec le Bureau national de la prévention de la pollution pour obtenir plus d'information au sujet de la soumission électronique ou du dépôt des formulaires écrits.

Code de référence de l'avis : P2CLMWWE

• 1.0 Renseignements sur la (les) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis
• 2.0 Demande de prorogation du délai
• 3.0 Justification de la demande
• 4.0 Certification

Pour plus d'information sur la façon de remplir cette déclaration, consulter la brochure « Directives pour remplir les annexes de l'avis de la Gazette du Canada requérant l'élaboration et l'exécution de plans de prévention de la pollution pour les chloramines inorganiques et les eaux usées chlorées ». Une copie électronique de cet avis et les instructions pour remplir les déclarations (annexes 1 à 5) sont disponibles sur le site web de la prévention de la pollution ou peuvent être obtenues par téléphone au 819-994-0186, par fax au 819-953-7970, ou par courriel à cepap2plans@ec.gc.ca.

1.0 Renseignements sur la (les) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis

Nom de la (des) personne(s) ou catégorie
de personnes visée(s) par l'avis : ________________________________
Nom de l'installation : _________________________________________
Adresse civique de l'installation : ________________________________
Ville : ____________
Province/Territoire : ____________
Code postal : ____________
Téléphone: (code régional) : ____________
Courriel (si disponible) : ____________

Adresse postale de l'installation,
si différente de l'adresse civique : _____________________________
Ville : ____________
Province/Territoire : ____________
Code postal : ____________

Numéro d'identité de l'Inventaire national des rejets de polluants (si aucun, laissez en blanc) : __________________________
Code à 6 chiffres du Système de classification des industries de l'Amérique du Nord (SCIAN) : 221320

Responsable des renseignements techniques : ____________
Courriel (si disponible) : ____________
Téléphone (code régional) : ____________
Télécopieur (si disponible) code régional) : ____________

2.0 Demande de prorogation du délai

Indiquez pour laquelle des raisons suivantes une prorogation du délai est demandée (cochez une case seulement) :

 pour l'élaboration du plan de prévention de la pollution

 pour l'exécution du plan de prévention de la pollution

Pour la (les) personne(s) désignée(s) dans la partie 1.0, il est demandé que le délai soit reporté au : _________ (indiquez la date exacte - année/mois/jour).

3.0 Justification de la demande

Expliquez pourquoi une prorogation de délai est nécessaire pour élaborer ou mettre en oeuvre le plan de prévention de la pollution.

4.0 Certification

Par la présente, j'atteste que l'information fournie dans cette demande est véridique, exacte et complète.

___________________________________________________________
Signature de la (des) personne(s) visée(s) par l'avis ou représentant(e) autorisé(e)

___________________________________________________________
Date

Nom:
___________________________________________________________
En lettres moulées

Titre/Poste:
___________________________________________________________
En lettres moulées