Plans révisés de prévention de la pollution à l'égard des chloramines inorganiques et des eaux usées chlorées : annexe 2

Annexe 2: Demande de dérogation à l'obligation de prendre en considération certains facteurs - Chloramines inorganiques et eaux usées chlorées [paragraphe 56(5) de la LCPE (1999)]

NOTE: Veuillez communiquer avec le Bureau national de la prévention de la pollution pour obtenir plus d'information au sujet de la soumission électronique ou du dépôt des formulaires écrits.

Code de référence de l'avis : P2CLMWWE

• 1.0 Renseignements sur la (les) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis
• 2.0 Facteur(s) faisant l'objet d'une demande de dérogation
• 3.0 Justification de la demande
• 4.0 Certification

Pour plus d'information sur la façon de remplir cette déclaration, consulter la brochure « Directives pour remplir les annexes de l'avis de la Gazette du Canada requérant l'élaboration et l'exécution de plans de prévention de la pollution pour les chloramines inorganiques et les eaux usées chlorées ». Une copie électronique de cet avis et les instructions pour remplir les déclarations (annexes 1 à 5) sont disponibles sur le site web de la prévention de la pollution ou peuvent être obtenues par téléphone au 819-994-0186, par fax au 819-953-7970, ou par courriel à cepap2plans@ec.gc.ca.

1.0 Renseignements sur la (les) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis

Nom de la (des) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis : ____________________________
Nom de l'installation : _____________________________________
Adresse civique de l'installation : ____________________________
Ville : ____________
Province/Territoire : ____________
Code postal : ____________
Téléphone: (code régional) : ____________
Courriel (si disponible) : ____________

Adresse postale de l'installation, si différente de l'adresse civique : ___________________________
Ville : ____________
Province/Territoire : ____________
Code postal : ____________

Numéro d'identité de l'Inventaire national des rejets de polluants (si aucun, laissez en blanc) : _________________
Code à 6 chiffres du Système de classification des industries de l'Amérique du Nord (SCIAN) : 221320

Responsable des renseignements techniques : ____________
Courriel (si disponible) : ____________
Téléphone (code régional) : ____________
Télécopieur (si disponible) code régional) : ____________

2.0 Facteur(s) faisant l'objet d'une demande de dérogation

Indiquez de façon précise pour quel(s) facteur(s) énuméré(s) dans cet avis une dérogation est demandée.

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3.0 Justification de la demande

Expliquez pourquoi il serait déraisonnable ou impossible de prendre en considération chacun des facteurs pour lesquels une dérogation est demandée.

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Expliquez comment les résultats du plan de prévention de la pollution seront affectés si ce (ces) « facteur(s) à prendre en considération » n'est (ne sont) pas considéré(s).

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Si vous proposez d'utiliser un ou des facteurs additionnels lors de l'élaboration du plan de prévention de la pollution, expliquez lequel ou lesquels (optionnel).

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4.0 Certification

Par la présente, j'atteste que l'information fournie dans cette demande est véridique, exacte et complète.

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Signature de la (des) personne(s) visée(s) par l'avis ou représentant(e) autorisé(e)

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Date

Nom:
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En lettres moulées

Titre/Poste:
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En lettres moulées