Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de la Colombie-Britannique

Juillet 2026
Version 3.0

Remarque :

• Il n'y a actuellement aucune coordination des prestations entre le RCSD et le programme « At-Home » offert par le ministère du Développement de l'enfance et de la famille de la Colombie-Britannique.
• Les enfants qui ne font pas partie d'une entité fiscale familiale ne peuvent actuellement pas être inscrits au RCSD.
• Au niveau fédéral, l'âge de la majorité est de 18 ans, alors qu'en Colombie-Britannique, l'âge de la majorité est de 19 ans. Toutes les personnes âgées de 18 ans et plus couvertes par les programmes dentaires de la Colombie-Britannique peuvent présenter une demande d'inscription au RCSD si elles en satisfont les critères d'admissibilité.

Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires de la C.-B.  ?

• Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les programmes dentaires de la C.-B. .
• Les programmes dentaires de la C.-B.  seront le deuxième payeur.

Comment le RCSD et les programmes dentaires de la C.-B.  coordonneront-ils les prestations ?

• La réclamation devra d'abord être soumise au RCSD, par l'intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
• Les fournisseurs devront alors soumettre la réclamation à Pacific Blue Cross, le deuxième payeur, dans les 12 mois suivant la date à laquelle le service a été rendu, par voie électronique ou papier, pour tout montant restant. La réclamation sera traitée conformément aux politiques du programme dentaire du DSRP.
• Les programmes dentaires du DSRP pourraient payer la différence entre le montant remboursé par le RCSD et les frais facturés par le fournisseur jusqu'à concurrence avec les tarifs établis par l'Association dentaire de la Colombie-Britannique, comme prescrit par les grilles tarifaires des programmes de la C.-B.  qui décrivent les procédures admissibles, les taux et les limites.
• Certains services couverts par le RCSD et par les programmes dentaires de la C.-B.  sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives - ni le RCSD ni les programmes de la C.-B.  ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
  • Exemple : le RCSD offre quatre (4) unités de couverture pour un code de procédure particulier et le programme Enfants en bonne santé de la C.-B. couvre deux (2) unités pour le même code de procédure. Si un patient est couvert par le RCSD et Enfants en bonne santé de la C.-B. et reçoit six (6) unités de services sous ce même code, le RCSD et Enfants en bonne santé de la C.-B. coordonneront les frais pour les deux (2) premières unités et le RCSD couvrira deux (2) unités additionnelles. Il n'y aura pas de couverture ni d'un programme ni de l'autre pour les deux (2) unités restantes.

Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?

• Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable avant que la couverture du traitement par le RCSD ne soit confirmée. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et certains services peuvent être demandés au-delà des limites de fréquence du RCSD demandés par le biais d'une autorisation préalable.
• Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également des services disponibles sans autorisation préalable, mais demandés au-delà des limites de fréquence du RCSD.
• Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
• Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou provincial.

Que doivent encore savoir les fournisseurs ?

• Les codes de service réclamés doivent correspondre au service réellement effectué et ne doivent pas être modifiés lors de la coordination entre différents programmes ayant des grilles tarifaires, des nomenclatures ou des suppléments différents.

Ressource:

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.