Résumé du cas : Enquête sur le décès de Taran Morrison

Titre officiel : Comité d’enquête sur le décès d’un détenu survenu à l’Établissement de Millhaven (maximum) le 4 février 2024

Description de l’incident

Le 4 février 2024, vers 15 h 42 dans [caviardé] de l’Établissement de Millhaven, Taran Morrison a été observé inconscient dans sa cellule par un agent des programmes sociaux (APS). Alors qu’il restait dans la cellule pour tenter d’obtenir une réaction de la part de M. Morrison, l’APS a immédiatement alerté le gestionnaire correctionnel (GC) qui effectuait une ronde dans l’unité. Le GC a demandé par radio que d’autres membres du personnel se rendent à l’unité et a demandé au poste de contrôle d’ouvrir la porte de la cellule.

Lorsqu’il s’est approché de M. Morrison dans la cellule, le GC n’a toujours pas réussi à obtenir de réponse et a demandé l’intervention d’un membre du personnel infirmier. Avec l’aide des autres agents correctionnels arrivés en renfort, le GC a placé M. Morrison au sol à partir de la position assise dans laquelle il se trouvait, afin de commencer la réanimation cardio-respiratoire. Le personnel infirmier est arrivé et, conjointement avec le personnel correctionnel, a poursuivi les manœuvres de réanimation jusqu’à l’arrivée des ambulanciers vers 15 h 55 pour prendre en charge les soins d’urgence.

Vers 16 h 18, un ambulancier a annoncé la déclaration du décès par un médecin du Kingston General Hospital. La Police provinciale de l’Ontario (PPO) et le coroner ont tous deux été avisés du décès en détention.

Au moment de l’incident, M. Morrison était un homme de 41 ans qui purgeait une peine totale de trois ans, cinq mois et 27 jours pour vol qualifié, introduction par effraction, méfait et port d’une arme dissimulée; il avait été condamné le 18 janvier 2021. Il a été [caviardé] à l’Établissement de Millhaven où il a résidé jusqu’à son décès.

Processus d’enquête sur les incidents

Le Service correctionnel du Canada (SCC) est tenu par la loi d’enquêter sur les incidents où un détenu sous sa garde et sa responsabilité décède ou subit des blessures corporelles graves. Le 6 mars 2024, le SCC a convoqué un comité d’enquête (CE) composé de trois membres, dont un enquêteur national (EN) et psychologue possédant une vaste expérience en santé mentale à titre de président, un GC de l’Établissement de Port-Cartier, région du Québec, ainsi qu’un membre expérimenté de la collectivité à titre de membre du CE. Un observateur indépendant (OI), ayant une vaste expérience de travail au sein des services correctionnels provinciaux et de l’administration municipale dans des domaines clés tels que les ressources humaines, les relations de travail et l’administration, a également été nommé afin d’assurer la rigueur, l’impartialité et l’intégrité du processus d’enquête; l’OI a soumis son rapport pour publication par le SCC. L’enquête a été jugée conforme aux paramètres établis dans l’ordre de convocation et les conclusions et recommandations étaient étayées par les éléments de preuve examinés par le CE. De plus, l’OI a conclu qu’il n’y avait ni préjugé ni partialité dans les conclusions; celles-ci étaient guidées uniquement par les preuves et ont permis de garantir une enquête approfondie.  

Au cours de l’enquête, le CE a interrogé 12 membres du personnel de l’Établissement de Millhaven et a consulté des intervenants internes du SCC. Les instruments de politique ont été examinés, en plus de tous les renseignements pertinents propres à l’unité opérationnelle, à l’incident et au détenu concerné. Les enregistrements audio et ceux des télévisions en circuit fermé ont également été analysés. De plus, des photos et un enregistrement vidéo de l’unité opérationnelle et du lieu de l’incident ont été examinés.

Le CE a examiné les domaines d’enquête suivants :

• L’existence de signes précurseurs à l’incident, d’événements déclencheurs ou de facteurs contributifs à l’incident;
• La cote de sécurité du détenu impliqué dans l’incident [caviardé] à l’Établissement de Millhaven;
• Les soins, le traitement et la surveillance du détenu avant l’incident;
• La présence du personnel dans la zone où l’incident s’est produit, y compris la surveillance des activités des détenus;
• La réponse du personnel à l’incident, y compris, sans s’y limiter, les interventions et les soins médicaux prodigués au détenu après l’incident.

Résultats de l’enquête

Principales conclusions

Le CE a relevé des constatations clés dans les domaines suivants : l’évaluation de la santé et de la santé mentale ainsi que la classification, la consultation de l’équipe de gestion de cas pour obtenir des avis concernant la décision de transfert, et la documentation de la participation du détenu à l’évaluation de santé du premier jour [caviardé].

Le CE a relevé un signe précurseur potentiel préalable à l’incident, selon les éléments de preuve obtenus par la PPO, dont le personnel n’avait pas connaissance avant l’incident. Aucun événement déclencheur n’a été identifié. Les facteurs de risque contributifs identifiés par le CE étaient documentés dans le dossier du détenu et le personnel était conscient des zones de vulnérabilité avant l’incident. Le CE a noté qu’il y avait une omission dans la réalisation de l’évaluation et l’activation d’une alerte dans le Système de gestion des délinquants (SGD), car certains employés des Services de santé n’avaient pas accès au système. Le CE a formulé une recommandation afin de combler cette lacune dans la politique.

[Caviardé] afin de gérer adéquatement le niveau de risque et les besoins, ont été effectués conformément à la politique et dans les délais prescrits. Le CE a note que l’équipe de gestion de cas n’a pas été consultée pour explorer d’autres solutions possibles avant son [caviardé] à l’Établissement de Millhaven le [caviardé].

En ce qui concerne les soins et la surveillance de M. Morrison, le CE a noté qu’à la suite de [caviardé] les démarches visant à poursuivre l’engagement de M. Morrison dans ces évaluations n’ont pas été documentées sur les formulaires pertinents.

Le CE a relevé des problèmes liés aux patrouilles de sécurité et aux dénombrements en position debout au cours de la semaine précédant l’incident, notamment en ce qui concerne la qualité, l’heure et la prévisibilité. Les patrouilles de sécurité ont été jugées insuffisantes pour s’assurer que les détenus sont en vie et qu’ils se portent bien, effectuées en retard, et non échelonnées pour éviter la prévisibilité. Pour les dénombrements en position debout, il a été constaté que les détenus n’étaient pas invités par le personnel à se mettre debout. Une recommandation formulée par plusieurs CE précédents visant à garantir un mécanisme efficace de contrôle de la qualité pour surveiller la qualité des patrouilles de sécurité a été prise en compte par des révisions apportées à la politique, laquelle a été promulguée en mars 2025.

Lors de la découverte de l’incident, le personnel est intervenu rapidement et a prodigué les soins médicaux appropriés, déployant tous les efforts pour préserver la vie et conformément à la politique.

Recommandations et plans d’action

Le CE a formulé une recommandation visant à combler la lacune identifiée dans la politique, à améliorer les pratiques opérationnelles et à prévenir la récurrence d’incidents similaires à l’avenir. Le Service correctionnel du Canada a élaboré un plan d’action pour donner suite à la recommandation suivante :

1. Que la commissaire adjointe, Services de santé, fournisse des directives sur la procédure à suivre lorsque des alertes, indicateurs ou besoins pertinents liés à la santé doivent être activés dans le SGD par des professionnels de la santé qui ne possèdent pas de compte SGD.

Plan d’action pour la recommandation 1

Les services de santé renforceront, dans les politiques pertinentes, que les alertes, indicateurs ou besoins liés à la santé doivent être activés par un professionnel de la santé dans le SGD. Des directives seront fournies afin que tous les gestionnaires des programmes et services de réadaptation en santé, les chefs des Services de santé et les chefs de la santé mentale disposent d’un compte actif dans le SGD. Les professionnels de la santé qui ne possèdent pas de compte SGD devront aviser les personnes susmentionnées lorsqu’une alerte, un indicateur ou un besoin doit être activé dans le SGD. Chaque site devra également avoir un processus documenté en place concernant les rôles et responsabilités liés à l’activation des alertes, indicateurs ou besoins pertinents en matière de santé dans le SGD.