Section 4-1 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement de syndromes spécifiques – Approche syndromique
Le chapitre révisé en 2016 Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement contient les informations les plus récentes sur le prélèvement d'échantillons et le diagnostic en laboratoire des infections spécifiques. Il devrait être utilisé comme point de référence (la référence) pour toutes les recommandations sur le dépistage et analyses diagnostiques.
Section 4 - Prise en charge et traitement de syndromes spécifiques
Prise en charge des infections transmissibles sexuellement en fonction du syndrome présenté
Approche syndromique
Le diagnostic d’un syndrome à partir de critères standards permet d’estimer la probabilité de la présence d’une infection par un ou des pathogènes spécifiques, ce qui favorise l’amorce du traitement empirique approprié dès la première visite du patient au lieu d’attendre une confirmation par des analyses microbiologiques. Étant donné que l’accès aux analyses de laboratoire n’est pas universel et que les fréquences de suivi sont variables, l’approche syndromique est absolument cruciale pour la maîtrise de la transmission des infections et des séquelles. Voir le tableau 1 ci-dessous sur le diagnostic et la prise en charge des syndromes liés aux infections transmissibles sexuellement (ITS).
Bien que l’approche syndromique soit un outil important pour la maîtrise des ITS et de leurs séquelles, la prise en charge basée sur le seul syndrome est inadéquate car les infections par des pathogènes tels que Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ se présentent parfois sans symptôme ou signe clinique. Même s’il est possible de soupçonner que le patient est infecté à cause de ses relations avec un partenaire lui-même infecté ou de la présence chez lui d’une autre ITS, le diagnostic définitif d’une infection ne peut être posé qu’à l’aide d’analyses de laboratoire spécifiques. Ainsi, dans la prise en charge des ITS, le diagnostic syndromique et le diagnostic en laboratoire par les tests de détection de micro-organismes spécifiques sont tous deux importants et complémentaires. Les chapitres de la section Prise en charge et traitement d’infections spécifiques donnent des informations détaillées sur le diagnostic, le traitement et la prise en charge d’infections spécifiques.
| Syndrome | Signes et symptômes | Étiologie | Échantillons et analyses de laboratoire | Résultats des analyses de microscopie et des examens cliniques | Étapes suivantes/ considérations spéciales |
|---|---|---|---|---|---|
Patient asymptomatique présentant un risque d'ITS (voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement ») |
Aucun |
Neisseria gonorrhœæ Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Virus Herpes simplex de type 1 ou 2 Virus du papillome humain (VPH) VIH Hépatite virale |
Urine du premier jet Écouvillonnage urétral Écouvillonnage du col de l'utérus pour le dépistage de : C. trachomatis N. gonorrhœæ Analyses sérologiques pour le dépistage de : Syphilis VIH Hépatite A (surtout dans les cas de relations sexuelles oro-anales) Hépatite B (si le patient n'a jamais été vacciné) Hépatite C (surtout chez les UDI) Un test Pap s'il y a lieu (selon les recommandations locales ou provinciales/ |
Des résultats anormaux au test Pap (p. ex., ASCUS, LIBG) ne permettent pas de diagnostiquer le VPH |
Si les tests ne sont pas effectués selon des méthodes de TAAN et que les relations sexuelles ont eu lieu moins de 48 heures avant les prélèvements, ceux-ci peuvent se révéler faussement négatifs. La fenêtre sérologique pour la syphilis infectieuse est de deux à six semaines dépendant du test de dépistage utilisé. La fenêtre sérologique typique pour le VIH est de trois mois. Si le patient n'est pas immunisé contre l'hépatite A et l'hépatite B, envisager une immunisation. Pour l'hépatite virale chronique, demander conseil à un collègue ayant une expertise dans ce domaine. Suivi selon les recommandations provinciales/ |
Urétrite |
Écoulement urétral Sensation de brûlure à la miction Irritation au niveau distale de l'urètre ou du méat Érythème du méat |
Causes possibles : N. gonorrhϾ C. trachomatis Trichomonas vaginalis Virus Herpes simplex Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum |
Écouvillonnage urétral pour effectuer une coloration de Gram et une mise en culture pour la gonorrhée (on peut aussi utiliser les TAAN pour la gonorrhée si ce test est disponible) ET Urine du premier jet pour la C. trachomatis (TAAN) |
Présence de ≥ 5 PN par champ(x1000) dans 5 champs et absence de diplocoques Gram négatif (urétrite non gonococcique probable). Présence de ≥ 5 PN par champ(x1000) dans 5 champs ET de diplocoques intracellulaires Gram négatif ou extracellulaires OU présence de diplocoques intracellulaires Gram négatif seulement. La seule présence de diplocoques extracellulaires Gram négatif rend nécessaire la réalisation d'autres analyses de confirmation Lorsque les résultats des examens microscopiques ne sont pas disponibles immédiatement |
Pour les recommandations relatives au traitement et à la prise en charge, voir l'algorithme sur le traitement de l'urétrite dans le chapitre « Urétrite ». Voir le chapitre « Infections gonococciques » pour les recommandations relatives au traitement. Voir le tableau 5 du chapitre « Infections gonococciques ». Traiter pour une infection à N. gonorrhœae et à C. trachomatis si le ou la partenaire est infecté(e) par la gonorrhée ou si le suivi n'est pas assuré. OU Traiter pour une infection à C. trachomatis et envisager un traitement contre N. gonorrhœae si la prévalence locale est élevée ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d'une région à prévalence élevée. Si le patient est traité pour une infection à Chlamydia trachomatis et à la gonorrhée et que les symptômes persistent envisager d'autres causes, ou dans le cas de la gonorrhée une résistance aux antimicrobiens (Voir le chapitre « Infections gonococciques » |
Cervicite |
Écoulement cervical muco-purulente Friabilité du col utérin Pertes vaginales Douleurs abdominales basses Col piqueté vasculaire rouge « col fraise » |
Causes possibles : N. gonorrhϾ C. trachomatis Trichomonas vaginalis Virus Herpes simplex |
Écouvillonnage cervical pour une coloration de Gram, pour une mise en culture de la gonorrhée et pour le C. trachomatis (TAAN ou culture) Écouvillonnage des lésions cervicales pour le VHS Écouvillonnage vaginal pour préparation à l'état frais |
Présence de ≥ 20 PN par champ(x1000) dans 5 champs avec écoulement cervical muco-purulent et (ou), friabilité du col utérin Trichomonas Lorsque les résultats des examens microscopiques ne sont pas immédiatement disponibles |
Voir le chapitre « Infections à Chlamydia » pour les recommandations relatives au traitement, à moins que l'on soupçonne la présence d'une gonorrhée; dans ce cas, voir le chapitre « Infections gonococciques ». Note : Même si la coloration de gram n'est pas un test à haute sensibilité, elle peut être utile dans le diagnostic de la cervicite et de la gonorrhée chez les femmes symptomatiques. Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement. Traiter pour une infection à N. gonorrhœae et à C. trachomatis si le ou la partenaire est infecté(e) par la gonorrhée ou si le suivi n'est pas assuré. OU Traiter pour une infection à C. trachomatis et envisager un traitement contre N. gonorrhœae si la prévalence locale est élevée ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d'une région à prévalence élevée. |
Ulcérations génitales |
Ulcérations (érosives ou pustuleuses) Vésicules Papules Adénopathie inguinale Ulcérations (érosives ou pustuleuses) Vésicules Papules Adénopathie inguinale |
Le plus fréquent : Virus Herpes simplex de type 1 ou 2 T. pallidum Le plus fréquent : C. trachomatis (LGV de sérotype L1, L2 ou L3) Hæmophilus ducreyi Klebsiella granulomatis |
Routine : Écouvillonnage de la lésion pour une mise en culture (herpès) Écouvillonnage des liquides séreux provenant de la lésion pour l'examen au microscope à fond noir ou par l'immuno-fluorescence directe (IFD) pour la syphilis Vérifier auprès du laboratoire la disponibilité du test ET La sérologie de la syphilis devrait inclure une analyse non tréponémique (p. ex., test rapide de la réagine plasmatique [test RPR], test VDRL) ou une analyse tréponémique par essai immuno-enzymatique (EIA). Pas de routine : S'il y a lieu, selon les antécédents du patient (HARSAH, voyage) Écouvillonnage de la lésion pour une mise en culture ou TAAN pour C. trachomatis ou envisager des analyses sérologiques pour C. trachomatis (non spécifiques aux sérotypes LGV). Envisager des tests de détection du chancre mou et du granulome inguinal (voyageurs); demander au laboratoire si ces tests sont disponibles |
Herpès Lésions douloureuses Vésicules regroupées Base érythémateuse Fièvre et malaise Syphilis Lésions non douloureuses Induration avec exsudat séreux Lésion unique dans plus de 70 % des cas Si les résultats de l'analyse initiale C. trachomatis sont positifs, il faut procéder à des analyses de sérotypes spécifiques pour confirmer le diagnostic de la LGV. Voir le chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ». |
Soupçonner l'herpès génital. Il faut envisager un traitement empirique pour une infection primaire ou récurrente soupçonnée (voir le chapitre « Infections génitales au virus Herpes simplex » pour les recommandations relatives au traitement). Soupçonner une syphilis primaire. Si l'analyse sérologique initiale s'avère négative et s'il y a un risque d'une infection de syphilis, les analyses sérologiques devraient être reprises dans les 2 à 4 semaines suivantes. Il faut envisager un traitement empirique si le suivi n'est pas garanti. Si on soupçonne la LGV, traiter le patient empiriquement en suivant les recommandations du chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ». Voir le chapitre « Ulcérations génitales » pour les recommandations relatives au traitement. |
Épididymite |
Douleur/enflure testiculaire unilatéral Érythème et œdème possibles sur la peau sus-jacente Avec ou sans écoulement Fièvre |
Le plus fréquent (varie en fonction de l'âge) : C. trachomatis N. gonorrhœæ Coliformes Pseudomonas |
Urine du premier jet pour un TAAN (C. trachomatis); peut servir à la détection de la gonorrhée là où il est offert Écouvillonnage urétral pour une coloration de Gram et une mise en culture pour la gonorrhée ET Urine du milieu du jet pour un examen microscopique et une culture (micro-organismes entériques, coliformes) Échographie Doppler si on soupçonne une torsion testiculaire |
Enflure palpable de l'épididyme Coloration de Gram : Présence de ≥ 5 PN par champ(x1000) dans 5 champs et (ou) diplocoques intracellulaires Gram négatif Coloration de Gram : Absence de PN et de diplocoques intracellulaires Gram négatif |
Pour les recommandations relatives au traitement empirique, voir le chapitre « Épididymite ». Voir le chapitre « Épididymite » pour les recommandations relatives au traitement de l'épididymite probablement causée par des infections à Chlamydia trachomatis ou des infections gonococciques. Voir le chapitre « Épididymite » pour le traitement des micro-organismes autres que la chlamydia ou la gonorrhée. Si les symptômes apparaissent brusquement, il faut soupçonner une torsion testiculaire, car cette dernière représente une urgence chirurgicale. |
Atteintes inflammatoires pelviennes |
Douleurs abdominales basses Dyspareunie profonde Saignements anormaux Fièvre |
C. trachomatis N. gonorrhœæ Mycoplasmes des voies génitales Autres espèces de bactéries aérobies ou anaérobies |
Écouvillonnage cervical pour coloration de Gram et une mise en culture pour la gonorrhée Écouvillonnage cervical pour la C. trachomatis (TAAN ou la mise en culture) Écouvillonnage vaginal pour coloration de Gram, mise en culture, test de PH, recherche d'odeur d'amine et préparation à l'état frais Analyses d'urine ± dosage de la bêta-HCG sérique pour écarter une grossesse ectopique Autres analyses sérologiques : Vitesse de la sédimentation globulaire Taux de la protéine C-réactive |
Examen bimanuel : Sensibilité à la mobilisation du col Sensibilité des annexes de l'utérus Masses des annexes de l'utérus Autres trouvailles : Douleur du QSD Cervicite Fièvre |
Pour les recommandations relatives au traitement empirique et aux critères de diagnostic définitif, voir le chapitre « Atteintes inflammatoires pelviennes ». Assurer que le traitement est approprié et conforme au tableau clinique ainsi que les résultats de la coloration de Gram, et préparation à l'état frais, du PH vaginal et de l'odeur d'amine, voir le chapitre « Atteintes inflammatoires pelviennes ». |
Pertes vaginales et faible risque d'ITS (pour les facteurs de risque, voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement » |
Pertes vaginales Odeur vaginale Prurit vaginal/vulvaire Érythème vaginal/vulvaire Dysurie |
Le plus fréquent : Vaginose bactérienne Candidose vulvo-vaginale Trichomonase |
Écouvillonnage vaginal pour analyser le pH et faire une coloration de Gram Écouvillonnage vaginal pour préparation à l'état frais et la recherche d'odeur d'amine |
À l'examen : Pertes liquides, blanches ou grises, abondantes Au microscope : Prédominance de bacilles Gram négatif et de coccobacilles; présence de « clue cells »; pH vaginal > 4,5, odeur d'amine positive À l'examen : Pertes blanches, en grains ou en mottes Au microscope : Levure bourgeonnante, filaments pseudo-mycéliens et, s'il est possible de tester le pH, présence d'un pH vaginal < 4,5, odeur d'amine négative À l'examen : Pertes écumeuses, blanches ou jaunes Au microscope : Protozoaire mobile flagellé (Trichomonas) et, s'il est possible de tester le pH, présence d'un pH vaginal > 4,5, odeur d'amine négative |
Traitement de la vaginose bactérienne Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement. Traitement de la candidose Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement. Traitement de la trichomonase Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement. Traiter les partenaires sexuels. Pour les patients à faible risque d'ITS, lorsqu'il n'est pas possible d'effectuer des analyses ou un examen microscopique, ou si le suivi n'est pas garanti, traiter le patient en fonction du tableau clinique. |
Pertes vaginales et risque élevé d'ITS (pour les facteurs de risque, voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement ») |
Pertes vaginales Odeur vaginale Prurit vaginal/ vulvaire Érythème vaginal/ vulvaire Dysurie |
Les plus fréquentes : Vaginose bactérienne Candidose vulvo-vaginale Trichomonase |
Comme ci-dessus, plus écouvillonnage cervical pour une mise en culture pour la gonorrhée Écouvillonnage cervical pour la C. trachomatis (TAAN ou la mise en culture) Pour les femmes n'ayant pas de col utérin, voir les chapitres « Infections gonococciques » et « Infections à Chlamydia » pour les recommandations relatives au prélèvement des échantillons. |
Comme indiqué ci-dessus |
Comme indiqué ci-dessus Pour les patients à risque élevé, lorsqu'il n'est pas possible d'effectuer des analyses ou un examen microscopique, ou si le suivi n'est pas garanti, traiter le patient comme s'il s'agissait d'une vaginose bactérienne, d'une candidose vulvo-vaginale, d'une trichomonase, d'une Chlamydia trachomatis et envisager un traitement contre N. gonorrhœæ si la prévalence locale est élevée ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d'une région à prévalence élevée. |
Syndromes intestinaux et entériques : Rectite Recto-colite Entérite |
Varient en fonction du syndrome spécifique : Écoulement rectal muco-purulent Douleur ano-rectale Constipation Selles sanguinolentes DiarrhéeNausée Douleurs/crampes abdominales Ballonnement Fièvre |
Varient en fonction du syndrome spécifique : N. gonorrhœæ C. trachomatis (sérotypes LGV et non LGV) T. pallidum Virus Herpes simplex Entamœba histolytica Campylobacter spp Salmonella spp Shigella spp Giardia lamblia |
Le prélèvement des échantillons doit être adapté au tableau clinique et aux antécédents du patient. Obtenir systématiquement, par un examen anuscopique: Écouvillonnage rectal pour une mise en culture pour la gonorrhée et une mise en culture ou TAAN pour Chlamydia trachomatis, (le TAAN n'est pas encore approuvé pour les échantillons rectaux) Si des lésions sont présentes : Analyses sérologiques de la syphilis Écouvillonnage pour une mise en culture pour l'herpès Échantillon de selles pour culture et examen parasitologique. |
À l'examen : Écoulement rectal muco-purulent ou sanguinolent Si le test initial est positif pour C. trachomatis, envoyer l'échantillon pour une analyse de sérotypes spécifiques de la LGV; voir le chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ». À l'examen : Lésion anale Antécédents et symptômes évocateurs d'entéropathogènes |
Traiter le patient comme s'il avait la gonorrhée et Chlamydia trachomatis en suivant les recommandations du chapitre « Infections intestinales et entériques transmissibles sexuellement». Si on soupçonne une LGV, traiter empiriquement en suivant les recommandations du chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ». Si on soupçonne une syphilis et que le suivi n'est pas garanti, traiter le patient empiriquement en suivant les recommandations du chapitre « Syphilis ». Si on soupçonne la présence du VHS, voir le chapitre « Infections génitales au virus Herpes simplex » pour déterminer si un traitement s'impose. Voir le chapitre « Infections intestinales et entériques transmissibles sexuellement » pour savoir à quel micro-organisme peut être attribuable l'état du patient. |
Lésions papuleuses génitales ou anales |
Croissances dans la région anale ou génitale ou sur les membranes muqueuses Multiples et (ou) polymorphiques Asymétriques Non inflammatoires Peuvent être accompagnées de : Prurit Saignement/ obstruction, selon le site de l'infection (p.ex., urètre ou vagin) |
Virus du papillome humain Molluscum contagiosum Acrochordons Carcinome Variations normales |
Évaluation visuel et examen anal, et (ou) vaginal, selon les antécédents et les trouvailles Un test Pap s'il y a lieu, selon les recommandations locales ou provinciales/ territoriales |
Une ou plusieurs lésions présentant l'aspect d'un chou-fleur (condylome acuminé) Lésion externe Lésion interne dans l'anus, le vagin ou sur le col utérin Lésions plates et asymétriques (condylome plat) Papule ronde, plate, ombiliquée (Molluscum contagiosum) Lésions papuleuses génitales symétriques Sillon coronal (papules péniennes perlées) Papilles vestibulaires (micropapillomatis labialis) Lésion chronique, ulcération ou pigmentation irrégulière (peut indiquer une lésion cancéreuse) |
Traiter le patient en suivant les recommandations du chapitre « Infections génitales au virus du papillome humain ». Consulter un spécialiste pour le traitement. Signe de syphilis secondaire; voir le chapitre « Syphilis » pour les recommandations sur le traitement. Peuvent se résoudre spontanément avec ou sans traitement. Peuvent être traitées avec de l'azote liquide. Résultats normaux; pas besoin de traitement Consulter un spécialiste pour le traitement. |
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