Section 4-2 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement de syndromes spécifiques – Cervicite

Le présent document d'orientation porte sur la prise en charge de la cervicite.

Sur cette page

• 1. Introduction
  • 1.1 Renseignements importants
  • 1.2 Définition
  • 1.3 Étiologie
    • 1.3.1 Autres causes infectieuses possibles
• 2. Prévention et contrôle
  • 2.1 Prévention et contrôle des ITSS en général
  • 2.2 Contrôle et prévention de l'infection particulière
• 3. Manifestations cliniques
• 4. Évaluation et tests diagnostiques
  • 4.1 Tests diagnostiques
  • 4.2 Diagnostic durant la grossesse
  • 4.3 Considérations relatives au dépistage d'autres ITSS
  • 4.4 Diagnostic différentiel
• 5. Prise en charge et traitement
  • 5.1 Quand traiter?
    • 5.1.1 Risque élevé pour les ITS
  • 5.2 Traitement
    • 5.2.1 Traitement empirique
    • 5.2.2 Schémas thérapeutiques
    • 5.2.3 Prise en charge de la cervicite symptomatique persistante ou récurrente
• 6. Suivi
• 7. Notification des partenaires et déclaration
  • 7.1 Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales
  • 7.2 Notification des partenaires
• 8. Remerciements
• 9. References

1. Introduction

1.1 Renseignements importants

Importance en santé publique

La cervicite est une observation clinique fréquente qui peut être causée par une infection transmissible sexuellement (ITS). Les causes les plus courantes liées aux ITS sont Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae; cependant ces pathogènes représentent jusqu'à 25 % des cas de cervicite (selon la population) et la plupart des cas sont d'étiologie inconnue. En raison de ses diverses étiologies et de l'absence d'un consensus sur la définition de cas, l'incidence et la prévalence réelles de la cervicite demeurent inconnues.

Remarque : Si elle n'est pas traitée, la cervicite peut provoquer une atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) pouvant causer une douleur pelvienne chronique et l'infertilité. La cervicite peut aussi augmenter l'excrétion du VIH dans le canal cervical, ce qui peut augmenter le risque de transmission du VIH.

Dépistage

Chez les personnes sexuellement actives, la cervicite est une indication pour un dépistage des ITS.

Tests diagnostiques

Les patientes atteintes de cervicite devraient subir un test de dépistage de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae au moyen d'un test d'amplification des acides nucléiques (TAAN) effectué sur des échantillons recueillis par écouvillonnage cervical. Des écouvillonnages vaginaux peuvent aussi être utilisés.

Le dépistage de Mycoplasma genitalium est recommandé dans les cas de cervicite persistante ou récurrente. Les femmes atteintes de cervicite devraient aussi faire l'objet d'une évaluation visant à déceler la présence d'une vaginose bactérienne, d'une trichomonase et d'une infection par le virus de l'herpès simplex (VHS).

Traitement

• Ceftriaxone 250 mg par voie intramusculaire (i.m.) en dose unique, en association avec de l'azithromycine 1 g p.o. en dose unique ou de la doxycycline 100 mg p.o. 2 fois par jour pendant 7 jours

OU

• Céfixime 800 mg p.o. en dose unique, en association avec de l'azithromycine 1 g p.o. en dose unique ou de la doxycycline 100 mg p.o. 2 fois par jour pendant 7 jours

Remarque : Si la patiente est à faible risque de contracter une ITS, une approche axée sur l'attente des résultats d'analyses de laboratoire (versus un traitement empirique) est appropriée, car les taux de résistance aux antimicrobiens augmentent et l'étiologie de nombreux cas est inconnue.

En raison de l'évolution constante de la résistance aux antimicrobiens (RAM) des bactéries N. gonorrhoeae et de M. genitalium, un traitement combiné est recommandé comme traitement empirique de la cervicite.

Suivi

Le suivi dépend de l'étiologie. Chez la plupart des patientes traitées pour une cervicite, le suivi après traitement n'est pas nécessaire, sauf si les symptômes sont persistants ou récurrents. Si une ITS est soupçonnée ou confirmée, consulter les lignes directrices pertinentes pour les recommandations spécifiques de suivi.

Notification des partenaires

Si une ITS est soupçonnée ou confirmée, on doit retrouver, évaluer et traiter, le cas échéant, toutes les personnes qui ont eu un contact sexuel avec le cas index dans les 60 jours précédant l'apparition des symptômes ou la date du prélèvement de l'échantillon.

1.2 Définition

Depuis que la cervicite mucopurulente a été décrite pour la première fois en 1984, il y a eu une absence de consensus quant à sa définition dans les études cliniques et les travaux de recherche. Cela a donné lieu à des controverses concernant l'interprétation et la comparaison des études publiées.^{Note de bas de page 1}

Plusieurs définitions ou combinaisons d'observations cliniques ont été utilisées dans les études. L'utilisation de la coloration microscopique de Gram pour le diagnostic de cervicite, quoiqu'encore pratiquée dans certaines cliniques, manque d'utilité clinique.^{Note de bas de page 2}

La définition la plus cohérente de ce syndrome est : la présence d'un exsudat purulent ou mucopurulent visible dans le canal endocervical et/ou d'un saignement facilement induit/ prolongé ou d'une friabilité au niveau de l'orifice cervical interne (p. ex., observée par l'insertion d'un écouvillon dans l'endocol)^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 3 Note de bas de page 4 Note de bas de page 5}.

Remarque : Durant une grossesse, cette définition devrait être appliquée avec prudence^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 7}. Pour de plus amples renseignements, consulter la section intitulée Diagnostic durant la grossesse.

L'incidence et la prévalence réelles de cervicite demeurent inconnues en raison des diverses étiologies et l'absence de consensus sur la définition de cervicite.

1.3 Étiologie

La cervicite peut résulter de nombreuses causes infectieuses, mais elle peut aussi être associée à des causes non infectieuses.

L'étiologie réelle de la cervicite demeure souvent indéterminée malgré une investigation approfondie^{Note de bas de page 6}.

• La plupart des cas (de 61 à 83 %) de cervicite sont d'étiologie inconnue^{Note de bas de page 2 Note de bas de page 5}.

En ce qui concerne une ITS comme cause de la cervicite, les observations suivantes ont été rapportées :

• Selon la population étudiée, les bactéries C. trachomatis et/ou N. gonorrhoeae peuvent être détectées dans jusqu'à 25 % des cas de cervicite diagnostiqués.^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 8 Note de bas de page 9}
• Il existe une association entre la bactérie Mycoplasma genitalium et la cervicite^{Note de bas de page 10}. Une étude a révélé que les femmes ayant obtenu un résultat positif au test de détection pour l'infection à M. genitalium présentaient un risque 3,3 fois plus élevé de cervicite^{Note de bas de page 11}.
• Le protozoaire parasite Trichomonas vaginalis et le virus de l'herpès simplex (tant le VHS-1 que le VHS-2) sont associés à la cervicite^{Note de bas de page 6}. Les primo-infections par le VHS-1 ou le VHS-2 peuvent causer des lésions érosives, hémorragiques, vésiculaires, pustuleuses ou ulcéreuses diffuses, généralement accompagnées d'une atteinte simultanée de la vulve^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 12}.
• La vaginose bactérienne, un syndrome clinique polymicrobien, peut être associée à la cervicite. Dans deux études à petite échelle, les chercheurs ont constaté que le traitement de la vaginose bactérienne (VB) améliore le taux de guérison de la cervicite^{Note de bas de page 3 Note de bas de page 13}.

1.3.1 Autres causes infectieuses possibles

Bien qu'aucun rôle causal n'ait été établi, le cytomégalovirus (CMV), le virus d'Epstein-Barr (VEB), des adénovirus et le virus T-lymphotrope humain (HTLV-1) ont été identifiés dans des sécrétions de femmes atteintes d'inflammation du col de l'utérus^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 8}.

2. Prévention et contrôle

2.1 Prévention et contrôle des ITSS en général

La recherche de cas, l'éducation, le counseling, la notification des partenaires et le traitement sont essentiels au contrôle des infections.

Dans le cadre de leurs stratégies de prévention et de contrôle des infections, les professionnels de la santé devraient offrir le dépistage d'autres infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS). Comme de nombreuses ITSS sont souvent asymptomatiques et peuvent entraîner de graves complications si elles ne sont pas traitées, offrir le dépistage des ITSS dans le cadre des soins médicaux habituels, en portant une attention particulière aux personnes qui présentent des facteurs de risque. En normalisant ainsi le dépistage, on peut réduire les obstacles aux tests et la stigmatisation associée aux ITSS.

Les professionnels de la santé devraient intégrer aux soins de leurs clients des stratégies de prévention des ITSS telles que le counseling, la vaccination et l'éducation sur les pratiques préventives. On peut avoir recours à une technique d'entrevue motivationnelle afin d'identifier les obstacles aux pratiques préventives ainsi que les moyens de les surmonter.

Les professionnels de la santé devraient offrir la vaccination contre les virus de l'hépatite B (VHB), de l'hépatite A (VHA) et du papillome humain (VPH), conformément au Guide canadien d'immunisation.

La notification des partenaires présente des avantages en matière de santé publique (p. ex. la surveillance et le contrôle des maladies) et réduit le risque de réinfection du cas index.

2.2 Contrôle et prévention de l'infection particulière

Les mesures en vue de limiter la transmission des pathogènes transmissibles sexuellement causant la cervicite comprennent la prévention, le diagnostic précoce et le traitement approprié de la patiente et de ses partenaires sexuels. Si une ITS est soupçonnée ou confirmée, consulter le chapitre pertinent des lignes directrices pour les recommandations particulières de suivi.

3. Manifestations cliniques

Les femmes qui reçoivent un diagnostic de cervicite peuvent être asymptomatiques.
Les symptômes peuvent comprendre :

• un écoulement vaginal inhabituel et(ou)
• un saignement vaginal durant ou après les relations sexuelles.

Ces symptômes peuvent être observés en présence d'autres problèmes médicaux et ne constituent pas un diagnostic de cervicite.

Remarque : La cervicite peut indiquer la présence d'une infection des voies génitales supérieures et, par conséquent, les personnes présentant un nouvel épisode de cervicite devraient faire l'objet d'une évaluation visant à déceler des signes d'atteinte inflammatoire pelvienne (AIP).

4. Évaluation et tests diagnostiques

4.1 Tests diagnostiques

Un examen au spéculum doit être effectué pour évaluer le col de l'utérus et la paroi vaginale.

Remarque : Des infections vaginales peuvent causer des symptômes semblables à ceux de la cervicite. Un diagnostic de vaginite peut être confirmé par une analyse de laboratoire des sécrétions vaginales afin de déceler un changement de la flore vaginale compatible avec une vaginose bactérienne, le parasite T. vaginalis et des levures associées à la candidose vulvovaginale.

• La mesure du pH vaginal peut aider à déterminer la cause des sécrétions vaginales.

Les signes suivants évoquent une cervicite :

• exsudat purulent ou mucopurulent provenant du canal endocervical;
• saignements facilement déclenchés et persistants ou friabilité intéressant l'orifice interne du col (p. ex. à l'insertion d'un écouvillon dans l'orifice).

Les observations cliniques de la cervicite ont une faible valeur prédictive positive pour le diagnostic d'infections par C. trachomatis ou N. gonorrhoeae.

Des échantillons devraient être prélevés par écouvillonnage endocervical en vue :

• d'un TAAN pour la détection de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae (les écouvillonnages vaginaux et les prélèvements d'urine peuvent aussi convenir; comme ils sont non invasifs, ils sont considérés comme plus acceptables);
• d'une culture (là où le test est offert) pour effectuer des tests de sensibilité antimicrobienne avant le traitement, si on soupçonne la présence de N. gonorrhoeae.

Remarque : Il n'est pas recommandé de procéder à un écouvillonnage vaginal pour une culture visant à détecter N. gonorrhoeae^{Note de bas de page 14}.

À l'heure actuelle, le dépistage systématique de M. genitalium n'est pas recommandé. Le dépistage de M. genitalium est recommandé uniquement dans les cas de cervicite persistante ou récidivante. Consulter la section intitulée Prise en charge de la cervicite symptomatique persistante ou récidivante pour les considérations relatives à la prise en charge.

Un examen bimanuel doit être effectué afin d'exclure toute AIP. Si on soupçonne une AIP, consulter les lignes directrices sur l'AIP pour connaître les recommandations.

Ne pas effectuer un test Pap en cas de soupçon de cancer du col de l'utérus^{Note de bas de page 15}

• Le test Pap a une faible valeur prédictive positive (VPP) en présence d'un cancer, et il peut modifier la lésion et interférer avec les résultats d'une colposcopie subséquente. Référer à un spécialiste pour colposcopie en cas de soupçon de cancer et(ou) pour un examen de toute lésion visible sur le col de l'utérus.

4.2 Diagnostic durant la grossesse

Au besoin, consulter un expert pour établir un diagnostic de cervicite durant une grossesse.

Pour les raisons qui suivent, l'application des critères cliniques habituels doit se faire avec prudence, en ce qui a trait à un diagnostic de cervicite durant une grossesse.

• Les critères d'un diagnostic de cervicite exact et précis durant la grossesse n'ont pas été établis^{Note de bas de page 7}. Les modifications du col d'un utérus gravide rendent le diagnostic clinique plus difficile.
• Pendant la grossesse, une vascularisation accrue et un œdème du col de l'utérus, ainsi qu'une hyperplasie et une hypertrophie des glandes cervicales sont fréquents^{Note de bas de page 16}. La glaire cervicale peut aussi sembler plus visqueuse, et l'éversion du col de l'utérus peut être exagérée.

4.3 Considérations relatives au dépistage d'autres ITSS

Chez les patientes présentant une cervicite et à risque de contracter une ITS qui sont évaluées ou traitées pour N. gonorrhoeae ou C. trachomatis, envisager ce qui suit :

• Procéder à l'écouvillonnage des ulcérations ou des vésicules vulvaires en vue d'effectuer une culture et(ou) un TAAN pour déceler la présence du VHS.
• Faire un prélèvement d'un échantillon de sang à des fins d'analyse sérologique pour la détection de la syphilis.
• Offrir un test de dépistage du VIH et un counseling approprié conformément aux recommandations du Guide pour le dépistage et le diagnostic de l'infection par le VIH.

4.4 Diagnostic différentiel

Les critères diagnostiques figurent à la section intitulée Évaluation et tests diagnostiques ci-dessus.

L'ectropion utérin (ou éversion du col de l'utérus) est une observation clinique particulièrement fréquente chez les adolescentes et peut être diagnostiquée à tort comme une cervicite^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 18}.

Les problèmes médicaux non infectieux suivants peuvent aussi causer une cervicite :

• Cancer
• Irritation locale ou réactions allergiques causées par des spermicides, des lubrifiants, des lotions, des déodorants ou des douches vaginales^{Note de bas de page 9 Note de bas de page 17}
• Utilisation de contraceptifs^{Note de bas de page 19}
• Maladies inflammatoires telles que la maladie de Behcet, la sarcoïdose, le lichen plan érosif et la vaginite inflammatoire desquamative^{Note de bas de page 4}

5. Prise en charge et traitement

5.1 Quand traiter?

Dans certaines circonstances, une approche basée sur l'attente des résultats d'analyses de laboratoire peut être préférable (versus un traitement empirique)^{Note de bas de page 5 Note de bas de page 20}, car la plupart des cas de cervicite sont d'étiologie inconnue et les taux de résistance aux antimicrobiens augmentent.

5.1.1 Risque élevé pour les ITS

Les facteurs associés à un risque accru d'infection à C. trachomatis ou N. gonorrhoeae doivent être pris en considération au moment de décider s'il convient d'offrir un traitement empirique de la cervicite (p. ex., partenaire sexuel ayant reçu un diagnostic confirmé d'ITS; personne sexuellement active et âgée de moins de 25 ans; nouveau partenaire sexuel ou plusieurs partenaires sexuels). Des études indiquent que 20 à 24 % des cas sont associés à une infection à N. gonorrhoeae ou C. trachomatis^{Note de bas de page 5 Note de bas de page 6 Note de bas de page 8 Note de bas de page 9}.

• La cervicite augmente l'excrétion du VIH dans le canal endocervical^{Note de bas de page 21 Note de bas de page 22}. Le traitement de la cervicite diminue la concentration du virus dans les sécrétions cervicales et peut ainsi réduire le risque de transmission du VIH^{Note de bas de page 23 Note de bas de page 24}.

Si la personne est à risque de contracter une ITS, particulièrement un risque accru d'une infection par C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, et que le suivi n'est pas assuré, envisager d'administrer un traitement empirique.

Remarque : Si on administre un traitement empirique, on doit conseiller aux patientes de s'abstenir d'avoir des rapports sexuels non protégés pendant sept jours après le début du traitement et jusqu'à ce que le traitement de leur (s) partenaire(s) soit terminé.

Si la patiente est à faible risque de contacter une ITS, une approche axée sur l'attente des résultats d'analyses de laboratoire doit être envisagée.

• Selon Lusk et ses collaborateurs, le traitement axé sur l'agent pathogène est de plus en plus recommandé lorsqu'il est approprié^{Note de bas de page 20}.

5.2 Traitement

5.2.1 Traitement empirique

Un traitement combiné est recommandé comme traitement empirique de la cervicite, en raison de l'évolution constante de la résistance aux antimicrobiens des ITS. Consulter les Lignes directrices sur les infections gonococciques pour les considérations particulières concernant certains médicaments, concernant l'allergie à la pénicilline et la réactivité croisée avec les céphalosporines.

Lors du choix du deuxième agent thérapeutique (doxycycline ou azithromycine) pour le traitement combiné empirique de la cervicite, il faut tenir compte de ce qui suit:

Azithromycine

• Les schémas thérapeutiques combinés contenant de l'azithromycine sont efficaces contre les bactéries N. gonorrhoeae et C. trachomatis; toutefois, la résistance de N. gonorrhoeae à l'azithromycine est en croissance.
• On a observé une hausse rapide de la résistance aux macrolides de la bactérie M. genitalium, qui peut être un organisme en cause dans les cas de cervicite^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 25}.
• Une dose unique d'azithromycine peut induire la résistance de M. genitalium aux macrolides^{Note de bas de page 26}.

Remarque : L'azithromycine peut être privilégiée si on anticipe des problèmes d'adhérence à un traitement s'étalant sur plusieurs jours.

Des rapports font état d'un allongement de l'intervalle QT chez des patients recevant des doses thérapeutiques d'azithromycine. Prière de consulter l'avis de sécurité qu'a publié Santé Canada concernant l'azithromycine et le risque de complications cardiovasculaires et de décès.

Doxycycline

• Efficace pour le traitement des infections à Chlamydia.
• Au Canada, on a observé un taux élevé de résistance de N. gonorrhoeae à la tétracycline.
• L'échec au traitement peut survenir dans les cas de cervicite gonococcique.
• Si une infection gonococcique est confirmée, un test de contrôle de tous les sites initialement positifs devrait être fait.
• La doxycycline est contre-indiquée chez les femmes enceintes et celles qui allaitent.
• On observe souvent une résistance de M. genitalium à la tétracycline^{Note de bas de page 27}; cependant, si elle est administrée pour traiter une chlamydiose, il est peu probable que la tétracycline engendre la résistance de M. genitalium^{Note de bas de page 2} aux macrolides.^{Note de bas de page 28}

5.2.2 Schémas thérapeutiques

Consulter la monographie complète du produit pour les informations thérapeutiques, notamment les contre-indications et les effets secondaires.

• Ceftriaxone 250 mg par voie i.m. en dose unique [C-III], en association avec de l'azithromycine 1 g p.o. en dose unique [C-III] ou de la doxycycline 100 mg p.o. 2 fois par jour pendant 7 jours[C-III]

  OU

• Céfixime 800 mg p.o. en une dose unique [C-III], en association avec de l'azithromycine 1 g p.o. en dose unique [C-III] ou de la doxycycline 100 mg p.o. 2 fois par jour pendant 7 jours[C-III]

Remarque : Encourager l'utilisation régulière et correcte de condoms afin de réduire le risque de cervicite^{Note de bas de page 2}.

Consulter les options de traitement alternatives d'une infection à N. gonorrhoeae si l'un ou l'autre des traitements susmentionnés est contre-indiqué.

5.2.3 Prise en charge de la cervicite symptomatique persistante ou récurrente

Les patientes présentant des symptômes persistants ou récurrents doivent être évaluées pour rechercher les conditions suivantes :

• la réexposition à un partenaire qui n'a pas été traité;
• l'acquisition d'une infection par l'entremise d'un nouveau partenaire;
• la non-observance du traitement;
• la présence d'organismes résistants aux antimicrobiens (p. ex. N. gonorrhoeae);
• une infection causée par d'autres agents pathogènes (p. ex. T. vaginalis; modification de la flore vaginale évoquant la présence d'une vaginose bactérienne, une infection par le VHS, le CMV, des adénovirus ou le HTLV-1), si ce n'est pas déjà fait.

Envisager M. genitalium comme une cause possible chez les patientes présentant des symptômes persistants à la suite du traitement empirique d'une cervicite si le TAAN effectué avant le traitement avait produit des résultats négatifs pour Chlamydia et la gonorrhée ou si le test de contrôle de suivi est négatif.

• Si possible, procéder à un écouvillonnage du col de l'utérus afin d'effectuer un TAAN pour détecter la présence de M. genitalium.
• Si cela n'a pas déjà été fait, procéder à un écouvillonnage du col de l'utérus afin d'effectuer un TAAN pour détecter la présence de T. vaginalis
• Si les résultats du test sont positifs, traiter l'infection à M. genitalium, conformément aux recommandations des lignes directrices sur Mycoplasma genitalium.
• S'il n'est pas possible d'effectuer des tests, envisager un traitement empirique.
• L'administration répétée ou prolongée d'antibiotiques pour traiter une cervicite symptomatique persistante n'est pas recommandée, car les données démontrant l'efficacité de cette approche sont limitées.

Si la cause n'est pas diagnostiquée, envisager de référer la patiente à un collègue expérimenté ou de procéder à une biopsie si cette dernière est indiquée sur le plan clinique.

6. Suivi

Le suivi dépend de l'étiologie.

Chez les patientes traitées pour une cervicite, le suivi après traitement n'est habituellement pas nécessaire, sauf si elles présentent des symptômes récurrents ou persistants. Si une ITS est confirmée, consulter le chapitre pertinent des lignes directrices pour les recommandations particulières de suivi.

7. Notification des partenaires et déclaration

7.1 Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales

Dans la plupart des provinces et des territoires, la cervicite n'est pas une maladie à déclaration obligatoire, mais elle peut être causée par des infections (p. ex. par C. trachomatis ou N. gonorrhoeae) que les laboratoires et les cliniciens doivent déclarer aux autorités locales de santé publique, et ce, dans toutes les provinces et tous les territoires.

Le cas échéant, la cervicite doit être signalée, conformément à la réglementation locale ou régionale.

7.2 Notification des partenaires

La recherche de cas et la notification aux partenaires sont essentiels pour la prévention et le control des ITS.
Évaluer et traiter les partenaires en fonction de l'étiologie soupçonnée.

Indépendamment des observations cliniques, si une ITS est soupçonnée ou confirmée, on doit notifier, évaluer et traiter tous les partenaires sexuels des 60 jours précédant le début des symptômes ou la date du prélèvement de l'échantillon.

S'il n'y a pas de risque d'ITS et que le traitement du cas index est reporté, la notification aux partenaires devrait être reportée jusqu'à l'obtention des résultats du cas index soient disponibles.

8. Remerciements

L'agence de la santé publique du Canada aimerait remercier les individus suivants pour leurs contributions à l'élaboration du chapitre.
Groupe de travail pour la cervicite
Dr. Ron Read
Dre. Annie-Claude Labbé
Dre. Ameeta Singh

Réviseurs externes
Dre. Josephine Lusk
Spécialiste principal de personnel et directeur de clinique, Short Street Centre, St George Hospital

Dr. Paul Nyirjesy
Professeur d'obstétrique et de gynécologie/Drexel University College of Medicine

9. References