Directives pour remplir le formulaire de demande du sommaire de l'historique de doses personnelles (SHDP)
Afin d'assurer l'utilisation exacte des renseignements et éviter des délais non nécessaires dans le traitement de votre demande, veuillez remplir ce formulaire manuellement et le soumettre au FDN par télécopieur au 613-957-0960.
Lorsque rempli et signé, ce formulaire sera traité et conservé au niveau Protégé.
Renseignements à être fournis par chaque demandeur
- Afin de traiter votre demande adéquatement, c'est-à-dire « divulguer des renseignements sur les doses », le FDN doit obtenir la signature de chaque demandeur. Il exige également que tous les champs obligatoires soient bien remplis.
Veuillez prendre note que tout écart ou toute omission relevés dans cette section pourraient engendrer un retard du traitement ou un refus de la demande jusqu'à ce que les renseignements corrects et complets soient fournis.
Remarque : Le numéro d'assurance sociale (NAS), le nom et le prénom doivent être fournis tel qu'ils figurent sur la carte du NAS pour chaque personne. - Pour des raisons de sécurité et de confidentialité, tout sommaire de l'historique de doses personnelles fournis par le FDN peut être uniquement transmis par la poste régulière ou télécopieur.
Remplir la case appropriée si vous désirez recevoir le sommaire de l'historique de doses personnelles par « télécopieur » ou « par la poste » et assurez-vous que l'information soumise est complète.
Remarque : Un sommaire de l'historique de doses contient des informations personnelles; veuillez-vous assurer que vous êtes confortable à recevoir un SHDP au numéro de Fax que vous nous avez fourni.
Advenant que le fichier dosimétrique national (FDN) soit incapable de traiter votre demande en raison de renseignements incorrects, manquants ou illisibles, vous devrez soumettre à nouveau votre demande corrigée et/ou bien remplie.