Formulaire d'autorisation de la partie désignée

Octobre 2024

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(Version PDF)

Protégé une fois rempli

Note: Ne présenter ce document avec la demande que lorsque la partie désignée signe la demande au nom du pétitionnaire Une autorisation distincte est obligatoire pour chaque demande.

Je (Agent principal) donne l'autorisation à (Tierce partie) de (Nom de l'entreprise de la tierce partie) de remplir une présentation à la Direction des aliments et de la nutrition au nom de (Nom du demandeur/de l'entreprise)

• Signature :
• Nom en lettres moulées :
• Titre :
• Nom du demandeur/de l'entreprise :
• Date (aaaa-mm-jj) :

Renseignements sur le titulaire

• Nom de famille :
• M.
• Mme
• Dr.
• Prénom :
• Titre :
• Langue de préférence :
  • Anglais
  • Français
• Rue/bureau/emplacement :
• Ville :
• Province/état :
• Pays :
• Code postal/ZIP :
• N° de téléphone :
  • Poste :
• N° de télécopieur :
• Adresse électronique :