Version HTML accessible du formulaire : DND 6074, Formulaire de demande de vérification pour les adultes

Ordonnance du Groupe des cadets et rangers juniors canadiens (O Gp CRJC)

AVIS

Le DND 6074-F - Formulaire de demande de vérification pour les adultes est classé dans la catégorie des renseignements « CAN PROTÉGÉ B » une fois rempli.

Conformément aux Ordonnances et directives de sécurité de la Défense nationale (ODSDN), chapitre 6 : Sécurité de l’information et norme 6 : Normes de sécurité de l’information, les renseignements du MDN et du FAC doivent être protégés adéquatement tout au long de leur cycle de vie contre les actes non autorisés d’accès, d’utilisation, de divulgation, de modification, de transmission, d’élimination ou de destruction.

Une fois remplis, les formulaires « CAN PROTÉGÉ B » NE DOIVENT PAS ÊTRE SAUVEGARDÉS SANS ÊTRE CHIFFRÉS sur quelque réseau, lecteur de poste de travail ou support de données que ce soit et DOIVENT ÊTRE CHIFFRÉS À L’AIDE DE LA CARTE À PUCE DE L’ICP DU MDN.

Le non-respect de cette exigence constitue un incident de sécurité qui doit être signalé à l’OSSI local et peut donner lieu à des mesures administratives ou disciplinaires.

Défense nationale

CAN PROTÉGÉ B (Une fois rempli)

Formulaire de demande de vérification pour les adultes

Afin de remplir les obligations légales des Forces armées canadiennes (FAC) en tant que responsables de la jeunesse et de soutenir correctement les bénévoles, il est nécessaire de s’assurer que tous les adultes sont vérifiés, enregistrés et gérés de manière appropriée.

Le présent formulaire doit être accompagné d’une photocopie de deux pièces d’identité délivrées par le gouvernement, dont l’une doit comporter une photo, et d’une vérification de l’habilitation à travailler auprès des personnes vulnérables (VHPV), qui comprendra une vérification du casier judiciaire (VCJ). Votre Groupe de patrouille des Rangers canadiens (GPRC) vous fournira des détails sur la façon d’obtenir une VHPV.

Avis de confidentialité

Afin de traiter votre demande de vérification, les FAC ont besoin de certains renseignements personnels. Seuls les renseignements nécessaires pour déterminer votre aptitude à travailler avec les rangers juniors canadiens (RJC) seront demandés. Tous les renseignements recueillis au cours de ce processus seront protégés et demeureront confidentiels conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et des Instructions de sécurité de la Défense nationale ISDN 27, Classification et désignation des informations.

• Type de demande :
  • Demande initiale
  • Renouvellement
• Cocher tous les éléments nécessaires :
  • Bénévole
  • Instructeur RJC
  • F rég
  • Employé MDN
  • P rés
  • Contracteur civil (pers)

Section 1 : Renseignements personnels

• Nom de famille
• Prénom
• Autre(s) prénom(s)
• Date de naissance (aaaa-mm-jj)
• Nom de jeune fille ou ancien nom
• Quel est votre genre?
  • Femme
  • Homme
  • Personne de diverses identités de genre (précision facultative) :
  • Préfère ne pas répondre
• Adresse
  • Rue
  • Ville
  • Province / Territoire
  • Pays
  • Code postal
• Numéro téléphone
• Courriel
• Employeur (inclure l’adresse)
• Superviseur (inclure courriel)
• Nom de la patrouille RJC
• CIU
• Tâches principales
• Avez-vous un enfant qui participe actuellement au programme des RJC?
  • Oui
  • Non
    • Si oui, indiquez le nom de la patrouille RJC

Section 2 : Membre actif / ancien des FAC et expérience de cadet / RJC

• Membre actif FAC
• Service précédent dans les FAC
• Expérience préalable en tant que cadet ou RJC
• Aucune expérience des FAC, des cadets ou des RJC (si le cas, allez à la section 2)

Personnel actif / ancien des FAC

• Numéro de matricule
• Grade (actuel ou à la libération)
• Unité (actuelle ou à la libération)
• Cmdt d’unité (inclure courriel)
• Article de libération
• Date de libération (aaaa-mm-jj)
• ID SGPM

Expérience antérieure de cadet ou de RJC

• Années de participation
• Élément
• Numéro corps de cadets / escadron / patrouille
• Lieu du corps de cadets / escadron / RJC
• Grade de cadet / RJC
• N° de service cadet-cadre / service RJC (si connu)

Section 3 : Références (ne peut pas être un membre de votre famille / lié à vous)

Première référence

• Nom
• Lien avec vous
• Numéro téléphone
• Courriel

Deuxième référence

• Nom
• Lien avec vous
• Numéro téléphone
• Courriel

Troisième référence

• Nom
• Lien avec vous
• Numéro téléphone
• Courriel

Section 4 : Déclaration personnelle

• Avez-vous déjà été condamné pour une infraction pour laquelle un pardon n’a pas été accordé?
  • Oui
  • Non
• Avez-vous une expérience antérieure en tant que bénévole dans une organisation de jeunesse?
  • Oui
  • Non
• Je soussigné(e) certifie que tous les renseignements contenus dans cette demande sont factuels et ont été complétés au mieux de mes capacités. Je permets aux FAC ou à ses agents de s’entretenir avec les personnes dont le nom figure sur ma demande. Je comprends également que les FAC se réservent le droit d’accepter ou de refuser mes services pour quelque raison que ce soit, à l’exception de celles qui sont interdites par la Charte canadienne des droits et libertés. Je comprends que si je participe à titre de bénévole au programme des RJC, je n’aurai droit à aucune rémunération et je reconnais que la sécurité et le bien-être des RJC sont ma principale responsabilité. J’accepte par la présente d’informer immédiatement les FAC, après la signature de ce formulaire, si je commets une infraction ou si je suis impliqué dans tout type d’activité susceptible de modifier mon statut pour ma VCJ ou ma VHPV.
• Date (aaaa-mm-jj)
• Signature

À l’usage exclusif des FAC et/ou des agents désignés

• Âge minimum de 18 ans
  • Apte
  • Inapte
• Citoyenneté :
  • Citoyen canadien
  • Résident permanent
  • Statut d’immigrant
    • Apte
    • Inapte
• Entrevue complétée - Date (aaaa-mm-jj) :
  • Apte
  • Inapte
• Examen du service actuel / antérieur dans les FAC (incluant l’approbation du cmdt actuel)
  • Apte
  • Inapte
• 1re référence - Date (aaaa-mm-jj) :
  • Apte
  • Inapte
• 2e référence - Date (aaaa-mm-jj) :
  • Apte
  • Inapte
• 3e référence (si requis) - Date (aaaa-mm-jj) :
  • Apte
  • Inapte
• VCJ/VHPV - Date d’achèvement (aaaa-mm-jj) :
  • Apte
  • Inapte

Statut du postulant

• Approuvé comme :
  • Bénévole
  • Instr RJC
  • Membre FAC
• Non approuvé

• Date (aaaa-mm-jj)
• Poste
• Signature

DND 6074-F (06-2025) WCAG 2.0