16-02 Annexe A - Exemple – Formulaire d'évaluation des restrictions à considérer lors de l'instruction
Ordonnances sur l'Administration et l'Instruction des Cadets (OAIC)
Exemple – Formulaire d’évaluation des restrictions à considérer lors de l’instruction
A. Identification et état de santé
Nom du cadet :
[Insérez le nom]
Corps/Escadron :
[Insérez le Corps/escadron]
Le formulaire CF 51 de ce cadet candidat au programme d’instruction d’été des cadets des Forces canadiennes mentionne le problème de santé suivant : [insérez les problèmes de santés]
B. Authorisation
J’autorise la communication des renseignements contenus dans ce document aux fins du programme d’instruction choisi par ce candidat.
[Signature des parents/tuteurs/
(cadet âgé de 18 ans)]
[Nom (lettres moulées s.v.p.)]
[Date]
C. Renseignements Médicaux
Des renseignements médicaux additionnels sont exigés afin de déterminer l’aptitude médicale du candidat à suivre l’instruction. Veuillez fournir les renseignements médicaux pertinents suivants :
1. Antécédents personnels ou maladies, opérations chirurgicales ou conditions invalidantes :
[Insérez les antécédents]
2. Antécédents personnels ou maladies, opérations chirurgicales ou conditions invalidantes :
[Insérez les antécédents]
3. Date du dernier suivi médical avec son médecin et état médical actuel :
[Insérez la date]
Le cadet doit pouvoir suivre l’instruction et satisfaire aux conditions nécessaires pour accomplir certaines tâches. À l’aide de l’énoncé des tâches ci-joint, SVP veuillez indiquer les tâches ou tout ce que le cadet ne pourrait accomplir pour raisons médicales :
[Insérez les tâches]
[Signature du médecin traitant]
[Nom (lettres moulées s.v.p.) ]
[Date]
D. Examen Du Médecin-chef De La Formation
Inclure toute restriction imposée à cause d’un problème de santé :
[Date]
[Signature du médecin-chef de la formation]
Nota : le ministère de la Défense nationale n’est pas responsable des frais que cette demande pourrait entraîner.