13-24 Annexe C – Rapport d'incident – Plainte de harcèlement
Ordonnances sur l'Administration et l'Instruction des Cadets (OAIC)
RAPPORT D’INCIDENT
Plainte de harcèlement
(reproduire sur place)
Réservée – CIEC/Détachement /Région
Dossier #
Dossier de police #
TYPE D’INCIDENT
- Harcèlement
- Infraction criminelle
- Autre
DONNÉES SUR L’INCIDENT
Date(s) de l’incident (des incidents) :
Endroit :
Date du signalement :
Signalé à :
DONNÉES SUR LE PLAIGNANT (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs plaignants
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on informé le mis en cause? Non / Oui – date :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration/plainte écrite? Non / Oui
Autres plaignants? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE MIS EN CAUSE (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs mis en cause)
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration écrite? Non / Oui
Autres mis en cause? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
PRÉCISIONS SUR L’INCIDENT (donner le plus de renseignements possible)
DONNÉES SUR LE PLAIGNANT (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs plaignants
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on informé le mis en cause? Non / Oui – date :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration/plainte écrite? Non / Oui
Autres plaignants? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE MIS EN CAUSE (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs mis en cause)
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration écrite? Non / Oui
Autres mis en cause? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE PLAIGNANT (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs plaignants
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on informé le mis en cause? Non / Oui – date :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration/plainte écrite? Non / Oui
Autres plaignants? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE MIS EN CAUSE (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs mis en cause)
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration écrite? Non / Oui
Autres mis en cause? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE PLAIGNANT (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs plaignants
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on informé le mis en cause? Non / Oui – date :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration/plainte écrite? Non / Oui
Autres plaignants? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE MIS EN CAUSE (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs mis en cause)
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration écrite? Non / Oui
Autres mis en cause? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE PLAIGNANT (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs plaignants
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on informé le mis en cause? Non / Oui – date :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration/plainte écrite? Non / Oui
Autres plaignants? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
DONNÉES SUR LE MIS EN CAUSE (utiliser une autre feuille s’il y a plusieurs mis en cause)
NOM :
Statut : Cadet / Cadet-cadre (CIEC seulement) / FC / IC
/ Autre :
Date de naissance :
Sexe : M / F
Unité d’appartenance :
A-t-on pris contact avec les parents? Non / Oui – date :
Qui s’en est chargé?
A-t-on reçu une déclaration écrite? Non / Oui
Autres mis en cause? Non / Oui – voir la feuille ci-jointe
TÉMOINS
Aucun OU grade, nom, unité, déclaration fournie? (oui ou non) pour chaque témoins.
SIGNALEMENT DE L’INCIDENT (cocher les cases qui s’appliquent et indiquer le nom des personnes contactées ainsi que la date où elles ont été contactées.)
CGCUC
Cmdt/O Resp
CGCDC
CGCRC
Superviseur du mis en cause (CIEC seulement)
Superviseur du plaignant (CIEC seulement)
Police militaire
Police civile
Agence de protection de la jeunesse
Autre
RÈGLEMENT DE L’INCIDENT
A-t-on fait appel au MARC? Non / Oui (préciser)
A-t-on réglé l’incident? Non / Oui (préciser)
A-t-on pris des mesures disciplinaires? Non Oui (préciser)
SIGNATURE DE L’OFFICIER QUI A RÉDIGÉ LE RAPPORT
Grade et nom :
Poste :
Unité :
Téléphone # :
Date :
Signature :