50-05 - Demande de vérification pour adultes

Instruction du Groupe des cadets et rangers juniors canadiens (Instr Gp CRJC)

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CAN PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Demande de vérification pour adultes

Le Gp CRJC a besoin de soutien de diverses organisations et personnes pour l’aider et l’appuyer dans la mise en œuvre du Programme des cadets. Afin de remplir ses obligations légales en tant que responsable de jeunes et de soutenir tous les adultes, il est impératif de veiller à ce que tous les adultes fassent l'objet de vérifications appropriées.

Avec ce formulaire, vous devrez fournir une photocopie de deux pièces d'identité émises par un gouvernement, dont l'une avec photo, ainsi qu’une vérification de casier judiciaire (VCJ) et une vérification de l’habilitation à travailler auprès des personnes vulnérables (VHPV). L’URSC vous indiquera comment obtenir la VHPV.

Avis de confidentialité

Afin de traiter votre demande de vérification, le Gp CRJC a besoin de certains renseignements personnels. Seuls les renseignements nécessaires pour déterminer votre aptitude à travailler avec les cadets seront demandés.

Tous les renseignements recueillis au cours de ce processus seront protégés et gardés confidentielles conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et l’ISDN 27, Classification et désignation des informations.

Type de demande

Veuillez sélectionner l’option appropriée :

• ☐ Première demande
• ☐ Renouvellement

Catégorie du candidat :

• ☐ Bénévole
• ☐ Instructeur civil *
• ☐ F Rég
• ☐ P Rés
• ☐ Employé du MDN
• ☐ Contracteur civil (pers)

* Les membres actifs des FAC ne sont pas éligibles aux postes d’IC.

Section 1 – Renseignements personnels

Prénom :

Nom de famille :

Prénom préféré :

Autre(s) initiale(s) :

DDN (JJ-MM-AAAA) :

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :

Numéro de téléphone :

Courriel :

Employeur (inclure l’adresse) :

Superviseur (inclure le courriel) :

Numéro du corps de cadets/escadron (le cas échéant) :

CIU (le cas échéant) :

Responsabilités principales :

Avez-vous un enfant qui participe actuellement au Programme des cadets?

• ☐ oui
• ☐ non

Si oui, fournir le numéro du corps de cadets/escadron :

Section 2 – Expérience antérieure/actuelle dans les FAC et expérience de cadet

• ☐ Membre actif des FAC
• ☐ Service antérieur dans les FAC
• ☐ Expérience antérieure des cadets
• ☐ Aucune expérience des FAC ou des cadets (si le cas, allez à la section 3)

Personnel actif/ancien des FAC

Numéro matricule :

Grade (actuel ou à libération) :

Unité (actuelle ou à libération) :

Cmdt d’unité (inclure le courriel) :

Article de libération :

Date de libération :

ID SGPM :

Expérience des cadets

Années de participation :

Élément :

Numéro corps de cadets/escadron :

Lieu du corps de cadets/escadron :

Section 3 – Références

(ne peut pas être un membre de votre famille ni un(e) partenaire/conjoint(e))

Première référence

Nom :

Lien avec vous :

Numéro de téléphone :

Courriel :

Deuxième référence

Nom :

Lien avec vous :

Numéro de téléphone :

Courriel :

Troisième référence

Nom :

Lien avec vous :

Numéro de téléphone :

Courriel :

Section 4 – Déclaration personnelle

Avez-vous déjà été condamné pour une infraction pour laquelle un pardon n'a pas été accordé?

• ☐ oui
• ☐ non

Avez-vous une expérience antérieure en tant que bénévole dans une organisation jeunesse?

• ☐ oui
• ☐ non

Si oui, veuillez fournir les informations suivantes :

Nom de l'organisation :

Poste occupé en tant que bénévole :

Personne à contacter :

Poste :

Numéro de téléphone :

Courriel :

Je, soussigné, certifie que tous les renseignements contenus dans cette demande sont factuels et ont été complétés au mieux de mes capacités. J'autorise le Gp CRJC, ou ses agents, à contacter les références figurant sur ma demande. Je comprends également que le Gp CRJC se réserve le droit d'accepter ou de refuser mes services pour quelque raison que ce soit, à l'exception de ceux interdits par la Charte canadienne des droits et libertés.

Je reconnais que la sécurité et le bien-être des cadets sont ma principale responsabilité. J'accepte par la présente d'informer immédiatement le Gp CRJC si je commets ou suis impliqué dans tout type d'activité qui pourrait changer mon statut pour ma VCJ ou VHPV.

Signature :

Date :

À l'usage exclusif du Gp CRJC et/ou d'agents désignés

Âge minimum de 18 ans :

• ☐ Apte
• ☐ Inapte

Entrevue complétée – Date :

Membre actif/ancien des FAC – révision (incluant l’approbation du cmdt actuel) :

Vérification des références :

• 1e référence – Date :
• 2e référence – Date :
• 3e référence (si requis) – Date :

VCJ/VHPV – Date d’achèvement :

Statut du candidat :

• ☐ Approuvé comme Bénévole du Gp CRJC
• ☐ Approuvé comme IC
• ☐ Approuvé comme Membre FAC
• ☐ Non approuvé

Signature et poste (Représentant URSC/Gp CRJC) :

Date :

CAN PROTÉGÉ B (une fois rempli)