Instruction du personnel militaire des Forces armées canadiennes 04/04 – Annexes – Remboursement – thérapie pharmacologique de renoncement au tabac
Annexe A – Questionnaire concernant les effets secondaires du Zyban®
Remboursement - thérapie pharmacologique de renoncement au tabac
Le présent formulaire s’adresse aux personnes faisant usage de Zyban® dans le cadre d’un programme reconnu de renoncement au tabac.
Questionnaire concernant les effets secondaires du Zyban®
La section des Politiques et des normes en pharmacologie du SCEM Pol San assure le suivi de tous les militaires qui prennent du Zyban® pour cesser de fumer. Ce suivi s’impose pour réunir des données sur les effets secondaires possibles du Zyban®.
Si vous adhérez au programme « Écrasez-la » ou à un programme civil équivalent, vous êtes tenu de remplir le présent questionnaire deux fois, soit deux semaines et quatre semaines après avoir absorbé votre première dose de Zyban®.
| Date : | Nom : |
| Numéro matricule : | Base ou station : |
| Âge : | Sexe : |
| Date de début du Zyban : | Dose (nombre de fois par jour) : |
Vous trouverez ci-après une liste des principaux effets secondaires courants du Zyban®. Veuillez indiquer par oui ou par non, en cochant à l'endroit approprié, si vous avez éprouvé l'un ou l’autre des effets secondaires énumérés ci-après au cours des deux dernières semaines.
NOTE : LES EFFETS SECONDAIRES SONT DES SYMPTÔMES QUI, SELON VOUS, SONT PROVOQUÉS PAR LE MÉDICAMENT. SI VOUS MANIFESTEZ L’UN OU L’AUTRE DES SYMPTÔMES ÉNUMÉRÉS CI-APRÈS EN RAISON D’UN RHUME OU DE LA GRIPPE, PAR EXEMPLE, NE RÉPONDEZ PAS OUI.
| Effets secondaires | OUI | NON | En avez-vous parler avec un médecin, une infirmière, un adjoint médical ou un pharmacien ? | ||
|---|---|---|---|---|---|
| OUI | NON | ||||
| Bouche sèche | |||||
| Insomnie | |||||
| Éruption cutanée | |||||
| Démangeaison | |||||
| Urticaire | |||||
| Constipation | |||||
| Nausées | |||||
| Diarrhée | |||||
| Anorexie (absence d’appétit) | |||||
| Douleur à l’abdomen | |||||
| Nervosité | |||||
| Inquiétude | |||||
| Anxiété | |||||
| Étourdissements | |||||
| Problèmes de concentration ou de réflexion | |||||
| Écoulements nasaux | |||||
| Toux | |||||
| Mal de gorge | |||||
| Douleur articulaire | |||||
| Douleur musculaire | |||||
| Enflure articulaire | |||||
| Autres enflures | |||||
| Tremblements | |||||
| Mouvement saccadé des bras ou des jambes | |||||
| Problèmes occulaires | |||||
| Fièvre | |||||
| Malaise | |||||
| Douleur thoracique | |||||
| Rêves bizarres | |||||
SI VOUS AVEZ RESSENTI DES EFFETS SECONDAIRES DU ZYBAN® ET QUE VOUS N’AVEZ PAS CONSULTÉ UN MÉDECIN, UN ADJOINT MÉDICAL, UN PHARMACIEN OU UNE INFIRMIÈRE, VEUILLEZ EN FAIRE MENTION DÈS MAINTENANT.
VEUILLEZ RETOURNER LE PRÉSENT FORMULAIRE À VOTRE FACILITATEUR DU PROGRAMME « Écrasez-la »
(Le présent questionnaire doit être rangé avec la fiche médicale du militaire.)