CF188 Hornet ESA - Épilogue
Rapport / Le 24 août 2018 / Numéro de projet : CF188ALSE - E Category
Endroit : Bagotville (Quebec)
Date : 24 August 2018
État : Enquête terminée
Le 24 août 2018, il a été découvert qu'un technicien de l'équipement de survie pour l'aviation (ESA) du 433e Escadron d'appui tactique à la 3e Escadre Bagotville, au Québec, avait communiqué son numéro d'identification personnelle de certification après maintenance (niveau A) aux techniciens de la section, à maintes occasions, afin que les autres membres de l’atelier ESA puissent signer et certifier en état de navigabilité les processus de travail effectués sur les équipements ESA au sein de l'unité.
Les techniciens de l'atelier ESA ont utilisé un système de mot de passe partagé pour mener et documenter les inspections non supervisées des équipements de sécurité à usage personnel, les contrôles indépendants de l'approvisionnement du système de sécurité et les équipements associés aux équipements personnels du personnel naviguant.
L’utilisation du numéro d’identification personnel du technicien s’est faite avec ou sans supervision directe du technicien autorisé et souvent utilisée en l’absence du technicien autorisant de l’atelier ESA afin de soutenir la poursuite des opérations de l’escadron.
Le personnel navigant avait utilisé et stocké du matériel de sécurité personnel de survie qui avait été installé, inspecté et certifié pour être utilisé par des techniciens ESA ne possédant pas les qualifications ni les autorisations nécessaires pour libérer un tel matériel. Étant donné que l'équipement n'était pas certifié conformément aux publications techniques et aux ordonnances, l'intégrité et l’état de navigabilité de l'équipement de sécurité de survie étaient en cause. Par conséquent, rien ne garantissait que l’équipement de sécurité de survie du personnel naviguant de l’unité fonctionnerait en cas de besoin.
L’enquête a révélé que l’atelier ESA du 433e Escadron fonctionnait pendant une période prolongée avec des ressources et une supervision insuffisantes pour soutenir efficacement les opérations de l’escadron.
Les mesures préventives recommandées comportent une approche de haut vers le bas qui fournit une documentation ESA facilement localisable et accessible, de concert avec un plan de communication efficace avec toutes les parties prenantes afin de garantir que l'éducation et le soutien à l'ESA au niveau général soient fournis à tous les niveaux d'opération.