Registre pour les titulaires d’un permis de taxidermiste

N^o

Section 1 : Taxidermiste

Taxidermiste (nom légal complet) :
Numéro du permis de taxidermiste :
Date à laquelle un ou des oiseaux/œufs ont été remis au taxidermiste :

Je certifie qu’à ma connaissance les renseignements fournis dans le présent registre sont exacts.

Signature du taxidermiste :

Section 2 : Propriétaire

Propriétaire (nom légal complet) :
Numéro de téléphone du propriétaire :
Adresse postale du propriétaire :
Adresse électronique du propriétaire :
Type du permis fédéral :
Numéro du permis fédéral^{Note de bas de page 1}  :
Espèces d’oiseaux migrateurs :
Nombre d’oiseaux :
Nombre d’œufs :
Dates auxquelles les oiseaux ont été abattus/obtenus :
Lieu(x) où les oiseaux ont été abattus/obtenus :
Circonstances de l’abattage :

Je certifie qu’à ma connaissance les renseignements fournis dans le présent registre sont exacts.

Signature du propriétaire :

Remarque : Ce formulaire doit être rempli et signé, à moins que les spécimens ne soient accompagnés d’une déclaration comprenant les renseignements susmentionnés.

Section 3 : Client (à remplir si le client n’est pas le propriétaire)

Nom (nom légal complet) :
Adresse postale :
Adresse électronique :
Numéro de téléphone :
Déclaration signée par le propriétaire ci‑jointe : [Case à cocher]

Je certifie qu’à ma connaissance les renseignements fournis dans le présent registre sont exacts.

Signature du client :

Section 4 : Achèvement de la transaction

Date à laquelle le ou les oiseaux migrateurs ou œufs ont été retournés au propriétaire ou au client :

Application de la loi et inspection – à l’usage de l’agent seulement :

Nom (nom complet) :
Date :
Affiliation (ECCC, GRC, prov./terr.) :
Signature :