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POUR LES SOLVANTS DE D�GRAISSAGE
[Voir Paragraphe 6(3) et Annexe 5 du R�glement sur les Solvants de D�graissage]
NOTES: ce formulaire doit �tre utilis� pour effectuer une demande de cession d�unit�s de consommation.
une demande distincte de cession d�unit�s de consommation doit �tre effectu�e pour un solvant et un proc�d� de d�graissage donn�s.
( �tape 1: Renseignements concernant le c�dant
C�dant:nom du c�dant, de la compagnie ou de la corporation:
adresse municipale de l��tablissement principal:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:adresse postale de l��tablissement principal: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:num�ro de t�l�phone: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )num�ro de t�l�copieur: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )adresse de courrier �lectronique: (le cas �ch�ant)
Personne autoris�e � pr�senter la demande au nom du c�dant: (si applicable)nom:
titre:
nom de la compagnie:
adresse municipale de l��tablissement principal:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l��tablissement principal: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:num�ro de t�l�phone: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )num�ro de t�l�copieur: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )adresse de courrier �lectronique: (le cas �ch�ant)
( �tape 2: Demande de confidentialit�
NOTE: indiquer si une demande de confidentialit� est pr�sent�e en vertu de l�article 313 de la loi canadienne sur la protection de l�environnement (lcpe) (1999), ainsi que les motifs de la demande.
Demandez-vous la confidentialit� en vertu de l�article 313 de la lcpe 1999?
FORMCHECKBOX Non
FORMCHECKBOX Oui
Motifs:
( �tape 3: Renseignements concernant les installations du
c�dant
NOTE: utilisez une copie suppl�mentaire de cette page s�il y a plus de cinq (5) installations.
Installations:
nombre d�installations inclues dans cette demande: __________
adresse municipale de l�installation 1:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 1: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 2:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 2: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 3:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 3: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 4:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 4: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 5:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 5: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:
( �tape 4: Renseignements concernant le cessionnaire
Cessionnaire:nom du cessionnaire, de la compagnie ou de la corporation:
adresse municipale de l��tablissement principal:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:adresse postale de l��tablissement principal: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:num�ro de t�l�phone: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )num�ro de t�l�copieur: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )adresse de courrier �lectronique: (le cas �ch�ant)
Personne autoris�e � pr�senter la demande au nom du cessionnaire: (si applicable)nom:
titre:
nom de la compagnie:
adresse municipale de l��tablissement principal:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l��tablissement principal: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:num�ro de t�l�phone: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )num�ro de t�l�copieur: (le cas �ch�ant � inclure le code r�gional)
( )adresse de courrier �lectronique: (le cas �ch�ant)
( �tape 5: Demande de confidentialit� � Cessionnaire
NOTE: indiquer si une demande de confidentialit� est pr�sent�e en vertu de l�article 313 de la loi canadienne sur la protection de l�environnement (lcpe) (1999), ainsi que les motifs de la demande.
Demandez-vous la confidentialit� en vertu de l�article 313 de la lcpe 1999?
FORMCHECKBOX Non
FORMCHECKBOX Oui
Motifs:
( STEP 6: Renseignements concernant les installations du cessionnaire
NOTE: utilisez une copie suppl�mentaire de cette page s�il y a plus de cinq (5) installations.
Installations:
nombre d�installations inclues dans cette demande: __________
adresse municipale de l�installation 1:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 1: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 2:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 2: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 3:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 3: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 4:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 4: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse municipale de l�installation 5:Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:adresse postale de l�installation 5: (si diff�rente de l�adresse municipale)Num�ro et Rue:
Ville:
Province:Code Postal:
( �tape 7: Renseignements concernant le solvant et le proc�d�
de d�graissage
Solvant et proc�d� de d�graissage:
nom du solvant: (en choisir un seulement) TCE FORMCHECKBOX PERC FORMCHECKBOX
nom du proc�d� de d�graissage: (en choisir un seulement) D�GRAISSEUR � VAPEUR FORMCHECKBOX D�GRAISSEUR � FROID FORMCHECKBOX
ann�e pour laquelle les unit�s de consommation ont �t� attribu�es: ___________
date de prise d�effet de la cession: (jj/mm/aa) _______/________/_______
unit�s de consommation attribu�es au c�dant avant la cession: _______________Kg.
unit�s de consommation inutilis�es avant la cession: _______________Kg.
unit�s de consommation c�d�es au cessionnaire: _______________Kg.
( �tape 8: Signatures
C�dant:
Je soussign�, ___________________________, (nom du c�dant ou de la personne autoris�e � pr�senter la demande au nom du c�dant, en lettres moul�es) d�clare que les renseignements fournis dans cette demande de cession d�unit�s de consommation pour les solvants de d�graissage sont exacts.
Date: _____________________
Endroit: ____________________
Nombre total de pages dans cette demande: ______
_______________________________________________
Signature�du c�dant, ou de la personne autoris�e � pr�senter la demande au nom du c�dant.
Cessionnaire:
Je soussign�, _________________________________, (nom du cessionnaire ou de la personne autoris�e � pr�senter la demande au nom du cessionnaire, en lettres moul�es) m�engage � utiliser les unit�s de consommation c�d�es dans la m�me ann�e et dans le m�me proc�d� de d�graissage que ceux vis�es par l�attribution et d�clare que les renseignements fournis dans cette demande de cession d�unit�s de consommation pour les solvants de d�graissage sont exacts.
Date: ____________________
Endroit: ___________________
_______________________________________________
Signature�du cessionnaire, ou de la personne autoris�e � pr�senter la demande au nom du cessionnaire.
Cette demande de cession d�unit�s de consommation
doit �tre soumise pour approbation avant que la cession soit effective
Soumettre par courrier
la demande de cession d�unit�s de consommation pour les solvants de d�graissage
d�ment complet�e et sign�e
�:
Coordonnateur pour les Solvants de D�graissage
Division des produits, Direction de secteur des produits chimiques
Environnement Canada
351 Blvd. St. Joseph
Gatineau, Qu�bec
K1A 0H3
Pour de plus amples renseignements, t�l�phonez au : 1-888-391-3426
ou par courriel : HYPERLINK "mailto:products.produits@ec.gc.ca" products.produits@ec.gc.ca
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(Also available in English)
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