*** Note du transcripteur: Veuillez régler votre synthétiseur vocal pour lire presque toute la ponctuation. Quand vous rencontrez le caret à la fin d'une ligne inscrivez les renseignements appropriés si nécessaire. *** Agence du revenu du Canada Protégé B une fois rempli RC4288 F (25) (Page 1 de 6) Demande d'allègement pour les contribuables - Annuler des pénalités et des intérêts ou y renoncer Veuillez remplir ce formulaire pour demander un allègement des pénalités et des intérêts si vous n'avez pas été en mesure de respecter vos obligations fiscales en raison de circonstances indépendantes de votre volonté. Pour en savoir plus sur l'allègement pour les contribuables, allez à canada.ca/penalite-interet-allegement. Si vous n'êtes pas certaine ou certain que ce formulaire soit adapté à votre situation, servez-vous de l'Outil d'Auto-Évaluation et d'Apprentissage (OAEA), à canada.ca/autoevaluation-allegement-contribuables. Vous pouvez également composer le 1-800-959-8281 (particuliers) ou le 1-800-959-5525 (entreprises et travailleurs autonomes). Section 1 - Identification de la ou du contribuable Nom de la ou du contribuable: ^ Adresse postale: ^ Ville, municipalité ou communauté: ^ Province, territoire ou état: ^ Code postal ou ZIP: ^ Pays (si autre que le Canada): ^ Numéro de téléphone (incluant code régional): ^ Autre numéro de téléphone (incluant code régional): ^ Section 2 - Identification de la représentante autorisée ou du représentant autorisé Soumettez-vous ce formulaire au nom d'une autre personne? Oui ou Non ^ Êtes-vous une représentante ou un représentant ayant au moins une autorisation de niveau 2 pour tous les comptes associés à cette demande d'allègement? Remarque: L'autorisation de niveau 2 permet de visualiser et de mettre à jour certains renseignements. Oui ou Non ^ Si non, vous ne pouvez soumettre ce formulaire au nom d'une autre personne. Pour obtenir des renseignements sur les autorisations, allez à canada.ca/impots-autorisation-representant. Nom de la représentante ou du représentant: ^ Numéro d'identification (ID Rep): ^ Numéro de téléphone (incluant code régional): ^ Nom de l'entreprise (le cas échéant): ^ Adresse postale: ^ Ville, municipalité ou communauté: ^ Province, territoire ou état: ^ Code postal ou code zip: ^ Pays (si autre que le Canada): ^ RC4288 F (25) (Page 2 de 6) Section 3 - Détails de la demande Les détails nécessaires pour remplir votre demande se trouvent sur votre avis de cotisation ou votre état de compte. Demandez-vous un allègement des pénalités? Oui ou Non ^ Précisez le(s) genre(s) de pénalité(s): Production tardive ^ Omission répétée de déclarer un revenu ^ Défaut de produire par voie électronique ^ Pénalité pour acomptes provisionnels ^ Défaut de produire ^ Versement tardif ^ Défaut de versement ^ Autre ^ Précisez le montant des pénalités: Indiquez les montants multiples séparément (par exemple, écrivez $250 + $250). ^ Précisez l'année d'imposition ou la période concernée: S'il y a plusieurs années d'imposition ou périodes, indiquez-les toutes. ^ Demandez-vous un allègement pour des intérêts? Oui ou Non ^ Précisez le(s) genre(s) d'intérêt: Intérêts sur arriérés ^ Intérêts sur acomptes provisionnels ^ Autre ^ Précisez le montant des intérêts: Indiquez les montants multiples séparément (par exemple, écrivez $250 + $250). ^ Précisez l'année d'imposition ou la période concernée: S'il y a plusieurs années d'imposition ou périodes, indiquez-les toutes. ^ Les pénalités ou les intérêts vous ont-ils été imposés sur un compte de particuliers? Oui ou Non ^ Indiquez le numéro d'assurance sociale (NAS) (inscrivez 9 chiffres): ^ Si vous n'avez pas de NAS, utilisez ce champ pour indiquer un numéro d'identification temporaire (NIT) ou un numéro d'identification-impôt (NII). Les pénalités ou les intérêts vous ont-ils été imposés sur un compte d'entreprise? Oui ou Non ^ Indiquez seulement le ou les numéros d'entreprise pour les comptes qui ont reçu les pénalités ou les intérêts: Société RC (inscrivez 13 chiffres) ^ Employeur RP (inscrivez 13 chiffres) ^ TPS/TVH RT (inscrivez 13 chiffres) ^ Déclaration de renseignements RZ (inscrivez 13 chiffres) ^ Autre (inscrivez 15 caractères) ^ Les pénalités et/ou les intérêts vous ont-ils été imposés sur un autre type de compte? Par exemple, un compte de fiducie (T3) ou un compte de non- résident (NR) Oui ou Non ^ Indiquez le(s) numéro(s) ou le(s) type(s) de compte pour lesquels vous demandez un allègement: ^ RC4288 F (25) (Page 3 de 6) Section 4 - Raison(s) de votre demande et documents justificatifs Sélectionnez la ou les raisons pour lesquelles vous n'avez pas été en mesure de respecter vos obligations fiscales, ainsi que les documents que vous allez joindre pour les appuyer. Pour éviter les délais de traitement, il est important de joindre des documents justificatifs. Raison(s) de votre demande Difficulté financière - Particulier Il s'agit d'une situation dans laquelle vous avez des difficultés à acheter des produits de première nécessité tels que de la nourriture, un logement et des vêtements. ^ Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Il est fortement recommandé d'inclure: Formulaire RC376, Demande d'allègement pour les contribuables - État des revenus et dépenses, actif et passif pour les particuliers (canada.ca/arc- rc376) ^ Relevés bancaires et relevés de cartes de crédit des trois derniers mois ^ Autres documents que vous pouvez joindre: Relevés hypothécaires ou contrats de location actuels ^ Prêts et factures mensuelles ^ Autre: ^ (précisez) ^ Je ne fournirai pas de documents justificatifs ^ Raison(s) de votre demande Difficulté financière - Société Il s'agit d'une situation qui risquerait de compromettre la continuité des activités de l'entreprise, l'emploi de son personnel et le bien être de la communauté. ^ Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Formulaire T2125, État des résultats des activités d'une entreprise ou d'une profession libérale (seulement pour les travailleuses indépendantes et travailleurs indépendants) (canada.ca/depenses-entreprise) ^ États financiers actuels ^ Autre: ^ (précisez) ^ Je ne fournirai pas de documents justificatifs ^ Raison(s) de votre demande Catastrophe naturelle ou d'origine humaine Par exemple, une inondation, un incendie, un phénomène météorologique violent, une pandémie. Pour obtenir plus de renseignements sur les initiatives de secours en cas de catastrophe, allez à canada.ca/arc-soutien-catastrophe. ^ Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Rapport d'incendie ^ Rapport d'assurance ^ Article de presse ^ Autre: ^ (précisez) ^ Je ne fournirai pas de documents justificatifs ^ Raison(s) de votre demande Décès, accident, maladie grave, détresse émotionnelle ou mentale Par exemple, le décès d'une personne importante dans votre vie, le décès de la ou du contribuable, un accident de la route, une dépression. ^ Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Certificat de décès ou un article nécrologique ^ Certificat médical ou lettre d'une ou d'un médecin indiquant la durée du traitement, les dates d'hospitalisation et comment la condition médicale vous a affecté. ^ Autre: ^ (précisez) ^ Je ne fournirai pas de documents justificatifs ^ Raison(s) de votre demande Troubles civils ou perturbation des services. Par exemple, grève postale, manifestations. ^ Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Les documents justificatifs ne sont généralement pas nécessaires si l'événement est connu publiquement au Canada. Si l'événement s'est produit à l'étranger, il pourrait être utile de fournir des documents justificatifs (par exemple, un article de presse). Raison(s) de votre demande Erreur de l'ARC Par exemple, information incorrecte fournie par l'ARC. ^ Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Document ou capture d'écran prouvant qu'une erreur a été commise ^ Autre: ^ (précisez) ^ Je ne fournirai pas de documents justificatifs ^ RC4288 F (25) (Page 4 de 6) Raison(s) de votre demande Retard de l'ARC Par exemple, un retard injustifié qui enfreint les normes de service pour résoudre une vérification ou une objection. ^ Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Document ou capture d'écran qui prouve le retard ^ Autre: ^ (précisez) ^ Je ne fournirai pas de documents justificatifs ^ Raison(s) de votre demande Autres circonstances (veuillez préciser) ^ Remarque: N'utilisez ce champ que si votre raison ne se trouve pas dans les catégories précédentes Quels documents justificatifs allez-vous joindre pour chaque raison sélectionnée? Document justificatif ^ (veuillez préciser): ^ Je ne fournirai pas de documents justificatifs ^ Section 5 - Décision antérieure S'agit-il d'une demande pour réviser une décision rendue antérieurement pour une demande d'allègement? Oui ou Non ^ Indiquez le numéro du dossier inscrit sur la lettre de décision, si connu. GB ^ Expliquez pourquoi vous n'êtes pas d'accord avec la décision antérieure, y compris toute nouvelle information qui n'a pas été prise en compte antérieurement. Si vous avez besoin de plus d'espace, joignez une feuille supplémentaire au formulaire. ^ En fournissant cette information, vous n'avez pas besoin de remplir la section 6. Section 6 - Détails justificatifs Si vous avez besoin de plus d'espace, joignez une feuille supplémentaire au formulaire. Précisez les raisons pour lesquelles vous n'avez pas pu déposer votre déclaration à temps ou faire votre paiement. ^ RC4288 F (25) (Page 5 de 6) Indiquez les dates clés qui démontrent pourquoi vous n'avez pas pu respecter vos obligations fiscales (par exemple, le 29 avril, un feu a détruit vos registres comptables, vous faisant manquer la date limite de déclaration du 30 avril). ^ Section 7 - Attestation J'atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire et dans les documents joints sont exacts et complets. Nom de la ou du contribuable ou de la représentante autorisée ou du représentant autorisé: ^ Signature: ^ Date (Année/Mois/Jour): ^ N'oubliez pas de joindre vos documents justificatifs Vous pouvez envoyer des copies de vos documents justificatifs originaux. S'il s'agit d'une demande de révision d'une décision antérieure, veuillez inclure tout nouveau document justificatif. Avis de confidentialité Les renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale à titre d'identificateur personnel, sont recueillis en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu, de la Loi sur la taxe d'accise, de la Loi sur le droit pour la sécurité des passagers du transport aérien, de la Loi de2006 sur les droits d'exportation de produits de bois d'oeuvre, de la Loi de 2001 sur l'accise, de la Loi sur la taxe sur certains biens de luxe, de la Loi sur la taxe sur les logements sous-utilisés, de la Loi sur la taxe sur les services numériques, de la Loi sur l'impôt minimum mondial et de la Loi sur la tarification de la pollution causée par les gaz à effet de serre pour traiter les demandes d'allègement des pénalités et des intérêts. Ils peuvent aussi être utilisés pour toute fin liée à l'application et à l'exécution de ces lois. À l'exception de la Loi sur le droit pour la sécurité des passagers du transport aérien et des dispositions non liées à la TPS/TVH de la Loi sur la taxe d'accise, les renseignements peuvent être communiqués à d'autres institutions fédérales, provinciales ou territoriales, ou vérifiés auprès de celles-ci, dans la mesure autorisée par la loi. Le défaut de fournir ces renseignements peut entraîner le refus de votre demande d'allègement. Les renseignements personnels sont décrits dans le fichier de renseignements personnels, Programme des allègements pour les contribuables (ARC PPU 580) au site canada.ca/arc-info-source et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les particuliers ont droit à la protection, à l'accès et à la correction ou à l'annotation de leurs renseignements personnels. Veuillez noter que vous avez le droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de vos renseignements. Charte des droits du contribuable Vous avez droit à un traitement équitable dans tous vos rapports avec l'Agence du revenu du Canada (ARC). Pour plus de renseignements, allez à canada.ca/droits-contribuable. RC4288 F (25) (Page 6 de 6) Comment envoyer votre formulaire Vous pouvez envoyer votre formulaire rempli et les documents justificatifs en ligne ou par courrier. En ligne par l'intermédiaire du service de: "Soumettre des documents" - Connectez-vous au portail à: canada.ca/arc-services-ouverture-session - Sélectionnez "Soumettre des documents" et suivez les instructions. Par courrier Résidentes et résidents de l'Alberta, la Colombie-Britannique, la Saskatchewan, le Manitoba, les Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut et le Yukon: Bureau des services fiscaux de l'Est des Prairies - Allégement pour les contribuables 800-360, rue Main Case Postale 1022 succursale Main Winnipeg MB R3C 2W2 Résidentes et résidents de l'Ontario, du Québec, du Nouveau-Brunswick, de la Nouvelle-Écosse, de l'Île-du-Prince-Édouard et de Terre-Neuve-et-Labrador: Centre fiscal de l'Île-du-Prince-Édouard 275, chemin Pope Summerside PE C1N 6A2 Contribuables non-résidents ou internationaux: Envoyez votre demande à l'un des bureaux mentionnés. Que se passera-t-il une fois que vous aurez envoyé votre demande? - Nous pouvons vous contacter si nous avons besoin d'aide pour comprendre votre demande ou pour obtenir des renseignements supplémentaires. - Vous recevrez un accusé de réception de votre demande et une lettre lorsqu'une décision aura été prise. - Pour en connaître d'avantage sur les délais de traitements normalisés et la rapidité de l'émission de lettres de décision, allez à: canada.ca/arc-normes- service.