*** Note du transcripteur: Veuillez régler votre synthétiseur vocal pour lire presque toute la ponctuation. Quand vous rencontrez le caret à la fin d'une ligne inscrivez les renseignements appropriés si nécessaire. *** Agence du revenu du Canada Protégé B une fois rempli RC4111 F (25) Informer l'Agence du revenu du Canada d'un décès Vous devez fournir à l'Agence du revenu du Canada (ARC) la date du décès de la personne décédée le plus tôt possible. Vous pouvez appeler l'ARC au 1-800- 959-7383 ou remplir ce formulaire et l'envoyer au centre fiscal de la personne décédée. Vous pouvez obtenir l'adresse postale à canada.ca/centres- fiscaux. Renseignements sur la personne décédée Nom: ^ Numéro d'assurance sociale (NAS) ou Numéro d'identification temporaire (NIT) (inscrivez 9 chiffres): ^ Date de naissance (Année/Mois/Jour): ^ Date du décès (Année/Mois/Jour): ^ Adresse: ^ Vos renseignements Nom: ^ Numéro de téléphone (incluant code régional): ^ Adresse: ^ Lien avec la personne décédée: ^ Signature ^ Date (Année/Mois/Jour) ^ Les renseignements personnels (y compris le NAS) sont recueillis et utilisés aux fins d'appliquer ou d'exécuter la Loi de l'impôt sur le revenu et des programmes et activités connexes incluant l'administration de l'impôt, des prestations, la vérification, l'observation et le recouvrement. Les renseignements recueillis peuvent être communiqués à une autre institution gouvernementale fédérale, provinciale, territoriale, autochtone ou étrangère dans la mesure où le droit l'autorise. Le défaut de fournir ces renseignements pourrait entraîner un paiement d'intérêts ou de pénalités, ou d'autres mesures. Selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, les particuliers ont le droit à la protection, à l'accès et à la correction de leurs renseignements personnels, et de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de leurs renseignements personnels. Consultez le fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 sur Info Source à canada.ca/arc-info- source.